Cuidados com a autorização prévia de procedimentos

Temos recebido diversas consultas de leitores que enfrentam dificuldades para realizar determinados procedimentos, como consultas ou exames.

O problema, segundo esses relatos, é que a operadora não libera imediatamente a autorização para realização, gerando uma espera indesejada.

O que fazer?

A autorização prévia

A exigência de autorização prévia é procedimento chamado de regulação, criado para que a operadora tenha condições de avaliar necessidade da realização do procedimento antes de autorizar sua execução.

A prática, em si, não é proibida de forma absoluta, desde que a resposta para ela seja dada dentro dos prazos de atendimento. Mas é proibida nos casos de atendimento em urgência e emergência, em que não devem ocorrer restrições à realização, respeitadas as coberturas de cada beneficiário.

Consulte aqui os prazos máximos de atendimento.

A causa dos problemas mais frequentes

Por desconhecimento das regras, o beneficiário se dirige diretamente ao prestador de serviços para fazer, por exemplo, seu exame. Não se dá conta de que o procedimento precisa de análise prévia da operadora.

Quando o prestador solicita à operadora autorização para atender o beneficiário, a autorização pode ser negada, pois não foi analisada previamente.

Como evitar problemas

Quando o atendimento não é em urgência/emergência e não é em regime de internação, o beneficiário pode se preparar para que não ocorram problemas.

Em princípio, o médico a solicita o procedimento través de pedido formal. Normalmente esse é um requisito obrigatório para a operadora emitir a autorização.

De posse do pedido formal do médico, recomenda-se que o beneficiário entre em contato com sua operadora de planos de saúde para se certificar se o procedimento depende de análise prévia ou não.
Na prática, isso determina se o beneficiário pode se dirigir diretamente ao prestador escolhido ou se tem de pedir antecipadamente à operadora que avalie o caso.

É importante ter em mente que, caso o pedido tenha de ser avaliado antecipadamente, o prazo de resposta não pode ser maior que o prazo máximo de atendimento previsto.

Por exemplo, um exame que tenha o prazo máximo de 10 dias para sua realização (não internado, e não em regime de urgência/emergência) deve ser respondido antes do fim desse limite de tempo.

E se o prazo máximo não for respeitado?

Há casos relatados em que os prazos máximos são desrespeitados. Nesses casos, o melhor a fazer é reclamar na ANS.

A ANS tem procedimentos que visam solução de pendências pela negociação direta entre as partes, e tem um índice considerável de sucesso.

Caso o incidente não seja resolvido de forma negociada, a ANS tem meios de gerar estatísticas que lhe permitam identificar quais as operadoras mais reclamadas, podendo resultas em sanções à operadora.

Dicas úteis

1. Ao ligar para a operadora, anote sempre o número do protocolo de atendimento. Ele é de fornecimento obrigatório; caso a operadora se recuse a fornecer o protocolo, identifique a atendente e registre data e hora da ligação;
2. Forneça as informações da necessidade à atendente. Caso seja necessário, solicite ajuda para identificar, por exemplo, se o procedimento é de alta complexidade ou não. Ou seja, exerça seu direito à obtenção de informação da operadora;
3. Antes de encerrar a ligação, solicite o envio da gravação do atendimento. A operadora é obrigada a manter a gravação por 90 dias, no mínimo. Prefira, se possível, receber a gravação por e-mail, pois é mais ágil que a correspondência convencional.