Planos de saúde: exigências para autorizar realização de procedimentos/exames

O leitor nos escreve para relatar que sempre fez ecocardiograma diretamente na clínica de seu cardiologista, como parte de seu atendimento. Mas da última vez em que o médico solicitou o exame, foi informado de que o mesmo tinha sido negado pela operadora.

Em contato com a operadora, foi informado de que precisava mandar um relatório médico contendo justificativa para o pedido, para que a análise fosse feita e a operadora decidisse sobre a autorização.

Ele nos pergunta se a operadora pode mudar o processo de forma unilateral.

O processo aqui enfocado é o de regulação.

Como funciona a regulação

A regulação é prevista para restringir acesso aos serviços, e é autorizada pela lei e normativos.

A operadora tem o direito de estabelecer um processo prévio à emissão de autorizações. Mas esse processo deve estar previsto e descrito em contrato.

Há, basicamente, dois tipos de regulação: financeira e não financeira. 

A regulação financeira é o pagamento, pelo beneficiário, de parte dos custos do atendimento, na forma de franquia e coparticipação.

A regulação não financeira pode ser administrativa ou técnica. A exigência de autorização prévia é uma exigência administrativa, enquanto um laudo de exame comprovando a necessidade do procedimento/exame pode ser considerado uma exigência técnica.

A regulação nos contratos (com o beneficiário e com a rede prestadora)

Os processos de regulação devem estar previstos entre a operadora e o credenciado e entre a operadora e o beneficiário/contratante. Em ambos os casos, deve estar devidamente detalhado no contrato entre as partes.

Como os contratos não podem ser alterados unilateralmente, as alterações têm de ser previamente negociadas e acordadas entre as partes, sejam elas o credenciado ou o beneficiário.

Isso porque a regulação tem consequências diretas nessas duas entidades:

• Credenciado: pode gerar recusa de pagamento de procedimento pela operadora pelo não cumprimento do rito da regulação;
• Beneficiário: impede ou dificulta a utilização dos serviços na rede.

 A operadora pode mudar o processo de emissão de autorização de forma unilateral?

A resposta é não. Não pode. 

No caso de nosso leitor, entretanto, precisamos analisar o seu contrato com a operadora. Pode ser que o processo para o ecocardiograma esteja definido como de pré-autorização necessária, e aquela clínica estivesse fazendo sem isso com permissão especial, por liberalidade da operadora.

Mas se o contrato com o beneficiário não prever esse tipo de regulação para aquele procedimento, a mudança fere as condições de contratação, cabendo reclamação à ANS.

A melhor solução é acessar o site da ANS e registrar uma reclamação.

É necessário ser cadastrado, e as instruções sobre como se cadastrar são bem claras.