Por isso, neste artigo vamos falar um pouco sobre o tema.
Os tipos de reembolso de planos de saúde
A confusão sobre o assunto começa na origem do pedido de reembolso.
Há três situações que podem gerar reembolso por parte da operadora:
- Atendimento de urgência e emergência;
- Acesso a livre escolha de prestadores; e
- No processo de garantia de atendimento.
Como as dúvidas enviadas se referem aos contratos que preveem o reembolso como item do contrato, vamos nos ater a esse tipo, listado acima como "Acesso a livre escolha de prestadores".
Acesso a livre escolha de prestadores: o que é
É o processo em que o beneficiário de plano de saúde tem previsão, em seu contrato, de ser ressarcido por despesas de despesas médico-hospitalares realizado em prestador/profissional não credenciado para atendimento de seu plano.
Condições
Segundo regras da ANS (Entendimento DIFIS 08) o contrato deve:
- Indicar quais são os procedimentos/serviços que poderão ser objeto de ressarcimento sob esta modalidade;
- Informar de forma clara o processo de cálculo do reembolso, para que o próprio consumidor possa calcular quanto receberá de reembolso;
- Divulgar a tabela a ser utilizada para cálculo do reembolso;
- Exemplos de aplicação da tabela para os casos de maior utilização;
- Prever expressamente que os valores a serem reembolsados não serão menores do que aqueles pagos diretamente para os prestadores contratados;
- Definir o prazo em que deve realizar o reembolso, não podendo ultrapassar 30 dias após a entrega da documentação;
- Informar a forma de reajuste dos valores de reembolso.
A operadora ainda deve seguir as seguintes regras:
- A tabela de reembolso deve ser registrada em cartório;
- A tabela deve estar disponível para consulta em pelo menos dois meios dentre: a página da operadora, a sede da contratante de planos coletivos e na sede da operadora;
- Devem ser divulgados os meios de esclarecimento de utilização da tabela de reembolso;
- É proibida a diferenciação de valores de reembolso por prestador. A ANS entende que isso restringe a livre escolha.
Também é importante observar que o contrato deverá conter o processo aplicável ao pedido de reembolso, compreendendo a documentação exigida, prazos, recibo/Nota Fiscal de pagamento, identificação do médico (CRM), etc.
Problemas comuns
Problemas comuns que surgem com o reembolso são:
Procedimentos cobertos, mas não previstos no contrato para reembolso
O consumidor paga atendimento para realização de procedimento/serviço que não tem previsão contratual para reembolso.
Comentário: se o contrato não prevê possibilidade de reembolso para o procedimento, a operadora não é obrigada a reembolsar.
Valores reembolsados muito abaixo do valor pago
O beneficiário paga o procedimento e o valor a ser reembolsado é somente uma pequena fração desse valor, gerando um grande desgaste.
Comentário: as regras da ANS exigem a divulgação da tabela de reembolso, regras e exemplos para os cálculos.
Reembolso de anestesistas
Os valores de reembolso a anestesistas normalmente se enquadram nos dois anteriores. É comum que não haja anestesistas credenciados e também é comum que os profissionais cobrem valores acima dos reembolsados pela operadora.
Comentário: essa situação é muito comum no Brasil. Antes de fazer a cirurgia, é bom o beneficiário saber o valor que lhe será reembolsado, para ter melhores condições de negociar com o profissional.
Prazo do reembolso
Muitas das reclamações são sobre demora no crédito do valor para o beneficiário. É uma reclamação recorrente, que normalmente tem origem falta de documentação. Essa falta prevê tanto os documentos regularmente previstos no contrato como exigências não previstas (por exemplo, relatório ou justificativa médica), mas sem as quais a operadora se recusa a fazer o reembolso.
Comentário: o prazo máximo de reembolso é de 30 dias, a partir da entrega da documentação exigida. A documentação deve estar prevista no contrato.
Procedimentos sem cobertura
O beneficiário pede reembolso para procedimentos sem cobertura pelo seu plano, ou fora do Rol de Procedimentos da ANS.
Comentário: as regras de reembolso somente se aplicam para os procedimentos previstos na cobertura. Esta, quando é a obrigatória para a segmentação, está necessariamente vinculada ao Rol de Procedimentos. Se o contrato não o prever como cobertura adicional e, ao mesmo tempo, como passível de reembolso se atendido em livre escolha, a operadora não é obrigada ao ressarcimento.
Procedimentos com limites para execução
O beneficiário solicita reembolso de uma certa quantidade de sessões de psicoterapia, por exemplo, a e operadora reembolsa somente até uma determinada quantidade, abaixo da solicitada para reembolso.
Comentário: Há procedimentos que são regidos por diretrizes de utilização, que são regras compiladas e divulgadas pela ANS para exigir sua cobertura pelo plano de saúde. Nos casos de sessões de psicoterapia, por exemplo, há a obrigação mínima de 12 sessões por ano, para pacientes que se enquadrem em determinadas situação. Como a quantidade mínima é 12, as operadoras costumam estabelecer essa quantidade também como máxima.
Procedimentos para os quais há Diretriz de utilização
O beneficiário solicita reembolso para cirurgia refrativa, por exemplo, mas não se enquadra nas condições estabelecidas pela ANS para que a operadora seja obrigada a cobrir o procedimento.
Comentário: É o mesmo caso acima, a existência de diretrizes de utilização. Por exemplo, para cirurgia refrativa, as seguintes condições devem ser atendidas:
CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
O que fazer para evitar ou minimizar problemas?
Ler o contrato
O beneficiário deve sempre ler seu contrato sobre as regras de reembolso. Infelizmente o item reembolso não é obrigatório de constar no Guia de Leitura Contratual. Por esse motivo, o beneficiário deve procurar no contrato o local onde constam as regras de reembolso e lê-las com atenção.
Verificar os procedimentos e valores a serem reembolsados
Essa é a maior fonte de problemas no reembolso. Por isso, saber os procedimentos e os valores estabelecidos é de fundamental importância para que o beneficiário possa tomar a melhor decisão, sob a ótica financeira, sobre atendimento na rede prestadora ou em livre escolha.
Lembramos que os atendimentos na rede credenciada não são objeto de pagamento direto ao profissional/entidade (exceto nos casos de franquia).
Solicitar esclarecimentos para a operadora
Se restar alguma dúvida sobre valores a serem reembolsados, procedimentos permitidos ou não, documentação necessária, entre em contato com a operadora.
Dê preferência ao atendimento telefônico, pois a gravação é obrigatório.
Nossa recomendação é sempre a seguinte:
- Ligar na operadora;
- Anotar o número do protocolo de atendimento;
- Apresentar suas dúvidas sobre o reembolso.
- Esclareça o procedimento a ser realizado, o valor a ser reembolsado, documentos necessários ao reembolso, eventuais itens não cobertos, se há limites envolvidos, etc.
- Pergunte explicitamente se há alguma regra para execução do procedimento (Diretriz de utilização);
- Confirme o prazo de reembolso da operadora;
- Anotar a resposta dada pela operadora;
- Solicitar cópia da gravação. Prefira receber a gravação em meio eletrônico (e-mail), por causa da agilidade.
A gravação deve ser guardada por 90 dias, no mínimo. Por esse motivo, solicite-a o quanto antes.
Cuidados com a prévia de reembolso
Nos casos em que a operadora oferece um relatório prévio com os valores a serem reembolsados, é bom saber que esse relatório somente apresenta os valores máximos a serem reembolsados, sem analisar se o contrato prevê ou informar se o procedimento tem limites ou diretriz de utilização. Confie somente nos valores, mas confirme as outras informações.
Se possível, não decida enquanto não detiver todas as informações
Alguns profissionais pressionam o paciente a decidir rapidamente. É preciso ter em mente que o ganhos deles é maior quando o atendimento é pago diretamente pelo paciente. Não tenha pressa em decidir, se for possível, e não evite em ouvir uma segunda (ou mesmo terceira) opinião.
Lembre-se
Nossa relação com a operadora é comercial. Não adianta exigir a compreensão por causa de condições debilitantes de saúde, ou situações anômalas. A operadora vai negar se o reembolso não estiver dentro das regras, e normalmente elas (operadoras) não têm problema nenhum em enfrentar um processo judicial a esse respeito.
Caso haja problemas
Mesmo com precauções sobre o processo de reembolso, pode ser que surjam problemas ao apresentar o pedido à operadora. Por isso, tenha sempre em mãos os dados recebidos nas orientações recebidas da operadora, os números dos protocolos de atendimento, as gravações do atendimento e cópia dos documentos enviados, assim como protocolo de recebimento.
Registre sua reclamação na ANS caso tenha problemas. A ANS tem uma metodologia que procura evitar problemas logo que surgem. A operadora normalmente tem interesse nesse tipo de solução.
O link do canal de atendimento é este.
Exija comprovante de recebimento ou AR em correspondência
Normalmente os documentos enviados são os originais. Se eles se extraviarem, como o beneficiário pode retomar o processo, ou fazer prova deles?
O processo pode ter algumas diferenças ao local da entrega dos documentos:
- Diretamente à operadora;
- À área de Recursos Humanos da empresa;
- À corretora encarregada do processo;
- À administradora de benefícios.
É fácil perceber que pode haver extravios em qualquer dos casos.
Por isso, liste os documentos que está entregando, anexe cópias de todos à sua via, registre que a entrega é dos originais, identifique a pessoa/entidade que os recebe e exija assinatura ou um protocolo de recebimento na sua via. Pode parecer cuidado excessivo, mas pode ser essencial no caso de extravio.
2 comentários:
Boa tarde. E se o contrato não for claro sobre quais procedimentos podem ser reembolsados?
Boa tarde.
A ANS prevê, em um normativo específico, a solução para casos assim. É o caso em que contrato prevê o reembolso, mas não identifica claramente o procedimento ou o valor do reembolso. A ANS pode determinar, caso a operadora se negue, que o reembolso seja integral, a ser pago no prazo máximo de 30 dias.
De qualquer forma, o melhor é sempre munir-se dos comprovantes da ocorrência e apresentar sua reclamação à ANS, pelos canais indicados, para que ela decida a questão.
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