Planos de saúde: problemas com protocolos de atendimento, coparticipação e ausência de ação da operadora

O leitor nos escreve com um problema de cobrança indevida de coparticipação. Ao reclamar na operadora, esta não forneceu o protocolo de atendimento(1) em nenhuma das vezes em que fez contato. Por fim, disse ao beneficiário que, como o produto dele é coletivo empresarial, que a operadora só atenderia o setor de RH da empresa em que ele trabalha(2) para tratar de problemas no contrato.

Ele solicita nosso auxílio.

Vamos listar alguns fatos para nosso leitor.

(1) Protocolo de atendimento

O protocolo de atendimento é uma das obrigações estabelecidas pelo decreto 6.523/2.008. Estão sujeitos a esse decreto todas as empresas que prestam serviços regulados pelo governo federal (planos de saúde, telefonia fixa e móvel, televisão e acesso a internet, dentre outros).

A ANS também regulou o assunto, mas o fez somente em 2016 (Resolução Normativa 395/2016). Não que na falta as operadoras não fossem obrigadas a emitir o protocolo de atendimento. Mas a RN deixou clara a exigência.

Ambas as regulamentações exigem a apresentação do protocolo, mas em contextos distintos. 

Enquanto o decreto 6523 estabelece a obrigatoriedade nas ligações referentes a:

• informação;
• dúvida; 
• reclamação;
• suspensão, ou 
• cancelamento de contratos e de serviços.

A Resolução normativa da ANS trata das regras referentes  às "solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários" quando estabelece a obrigatoriedade de fornecimento de protocolo. Ou seja, na prática ela estende a obrigação além dos casos previstos no Decreto 6.523 (informação, dúvida, reclamação, suspensão ou cancelamento de contratos e de serviços). Inova ainda a ANS ao definir que a obrigatoriedade se aplica também no atendimento presencial.

Portanto, as duas regulamentações sobre o assunto não deixam dúvidas de que o protocolo de atendimento é obrigatório.

(2) Atendimento exclusivo ao RH

Essa não é uma prática usual no mercado, ao contrário. Entretanto, não há nenhuma regra expressa, seja na lei, seja nos normativos, que proíba essa medida. Mas também não há uma que a autorize expressamente. Numa interpretação mais ampla da regulamentação, pode-se argumentar que o Departamento de RH não poderia nem saber dos procedimentos que o beneficiário executou, por causa do sigilo médico. Ademais, o RH também não faz a intermediação de todos pedidos de autorização de procedimento, embora possa fazer de alguns, como liberalidade.

Parece mais que a medida foi imposta para evitar o constrangimento da falta de resposta da operadora.

Se o RH tivesse de participar da resolução de todas as demandas de seus funcionários perante a operadora, resta saber qual é o papel real da operadora nessa relação contratual.

(3) Uma informação adicional: cobrança indevida

O Código de Defesa do Consumidor é uma arma tão poderosa quanto a lei 9.656 na defesa do beneficiário do plano de saúde.

Ele prevê, por exemplo, que os valores cobrados indevidamente sejam ressarcidos em dobro para o consumidor (o que nos parece ser o caso do nosso leitor), salvo hipótese de engano justificável (o que não parece ser o caso, pois a operadora está negando justificativa).

Nossa sugestão em casos de dificuldades com operadoras de planos de saúde

Com base no nosso conhecimento do comportamento de operadoras, temos a sugerir que o beneficiário se acautele da forma que puder e em todas as instâncias possíveis para evitar abusos.

Seja em qualquer dos casos acima (falta de protocolo de atendimento, negação de atendimento e cobrança indevida), o ideal é:

1. Fazer anotações de todos os elementos possíveis de cada ocorrência. Data, horários de ligação, telefones de origem e destino, nome do atendente, cargo, são elementos que podem basear uma reclamação, mesmo (ou principalmente) na falta de protocolo de atendimento;
2. Baixe um aplicativo no seu celular para gravar ligações realizadas e o utilize no momento da ligação. Mantenha todos os arquivos respectivos e não os apague até ter resolvido todas as suas pendência. Nossa sugestão: Call recorder (veja um tutorial aqui);
3. Registre sua reclamação na ANS. É necessário fazer um cadastro, mas vale a pena. Acesse aqui e escolha a opção (telefone ou site) mais adequada a você;
4. Registre sua reclamação também no Procon, ou Decon, ou Sedecon de sua localidade. Deixamos de colocar link, pois cada localidade tem uma forma particular de acesso. Mas a redundância da reclamação pode ajudar o beneficiário;
5. Se o caso for muito urgente, ou envolver valores muito altos (como no caso de cobranças indevidas), considere seriamente a possibilidade de adotar medidas legais. O processo pode exigir um advogado, que instruirá o melhor caminho para cada situação. Se for o caso, muna-se de cópia de seu contrato e os registros mencionados (datas, horas, etc.), inclusive as gravações e procure um profissional de sua confiança.

Seja como for, o consumidor deve adotar medidas para que a relação seja justa e ponderada. O mercado precisa desse equilíbrio.

Operadora cancela plano por falta de pagamento

A leitora diz que em decorrência de problemas financeiros, deixou de pagar o boleto de plano de saúde por 3 meses consecutivos. Quando conseguiu o dinheiro, foi à operadora para quitar a dívida. Lá chegando, foi informada de que seu plano fora cancelado. Ela pergunta se, depois de pagar por mais de 25 anos, sem atrasos, a operadora pode fazer isso.

Sim, a operadora pode.

De acordo com a lei, a operadora pode rescindir o contrato por inadimplência após 60 dias, corridos ou não, ne período de um ano. Mas desde que notifique comprovadamente o beneficiário até o 50° dia da inadimplência.

A lei não faz distinção em decorrência do tempo de contrato, tratando de forma igual os inadimplentes.

Se a consumidora não foi notificada, deve procurar a ouvidoria da operadora para registrar o fato. Recomendamos também que registre o fato na ANS e no Procon (ou correlato).

A lei traz a obrigatoriedade de comprovar a notificação. Infelizmente, essa é uma situação dúbia, que pode dar margem a discussões que só poderão ser resolvidas na justica. E o pior é que o atendimento, enquanto não se discute o assunto, pode ser prejudicado.

Planos de saúde: dúvidas sobre portabilidade de carências

O leitor do Blog tem um plano individual e quer saber se pode exercer a portabilidade para o plano da empresa. 

 Há algumas exigências para o exercício da portabilidade de carências. 

São elas: 

• O plano deve ser regulamentado; 
• O contrato deve estar ativo; 
• As mensalidades têm de estar em dia; 
• O beneficiário deve ter cumprido o tempo de permanência no plano; 
• Deve haver compatibilidade de preços entre o plano de origem e o de destino. 

Definições: 

Plano regulamentado: é aquele que foi contratado após 01/01/1999 OU foi adaptado às regras da Lei 9.656. Há também o plano chamado de “migrado”. Ele representa a situação de alguém que contratou um plano antes de 01/01/1999 e, após negociação com a operadora, trocou de plano para um que atendia às regras estabelecidas pela Lei. 
Como a ANS não disponibiliza uma consulta simplificada para verificar se o plano é regulamentado ou não, é necessário ver o contrato e suas alterações. 

Contrato Ativo: significa que o contrato não está cancelado. Ou seja, o beneficiário está pagando as mensalidades e têm acesso às coberturas estabelecidas no plano. 

Tempo de permanência: é o tempo decorrido desde o ingresso no plano. 

 Há duas situações: 

1. Se for a primeira portabilidade: o tempo de permanência é de 2 (dois) anos. Mas se o beneficiário tiver cumprido cobertura parcial temporária esse tempo de permanência será de 3 (três) anos; 
2. Para a segunda portabilidade em diante: o prazo de permanência é de 1 (um) ano. Se o beneficiário, para este plano, fez portabilidade com cobertura maior que a do plano anterior, esse prazo é de 2 (dois) anos. 

 É importante destacar que: 

Cobertura parcial temporária é o período em que o beneficiário não tem acesso a algumas coberturas devido a uma doença de que sabia ser sofredor no momento da contratação. Este é um processo regulado pela ANS, e o beneficiário deve assinar um documento neste caso, sendo conhecedor, portanto, dessa suspensão temporária de coberturas. 

Quando o beneficiário migrou para um plano com cobertura maior que a do plano anterior, ele pode ter ficado em carência para as novas coberturas. Portanto, é conhecedor do fato também. 

Compatibilidade de preços: como os planos devem ter preços compatíveis (o de destino deve ter preços iguais ou menores), o beneficiário deve obter informações sobre esta condição. Essa consulta é feita obrigatoriamente no site da ANS, neste link, onde se deve escolher a opção "Portabilidade de carências”. 

Plano de origem: plano atual do beneficiário. 

Plano de destino: o plano para o qual se pretende mudar. 

Ao responder as perguntas dos formulários, o site informará os planos compatíveis em termos de preço. Se o plano da empresa estiver listado, será possível exercer a portabilidade. 

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AVISO: esta avaliação é válida para a portabilidade de um plano individual para um coletivo, conforme a pergunta do nosso leitor. Pode haver diferenças de acordo com a situação de cada beneficiário. 

 Se for o caso, mande sua dúvida.