Grávida em carência pode usar o pronto atendimento para complicações gestacionais?

A beneficiária tem plano de saúde coletivo empresarial Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, mas está em carência. Deseja saber se pode o pronto atendimento para complicações na gestação.

Carências - diferenças entre os eventos

Há três agrupamentos básivos de carências, e essa diferenciação é importante para entender os direitos de atendimento (considerando o plano da beneficiária).

São esses os agrupamentos e seus prazos máximos:

• Urgência/emergência: 24h;
• Parto a termo: 300 dias; e
• Demais eventos: 180 dias.

Carência para o parto normal

O parto normal tem carência de 300 dias. Pode ser menor, se o contrato prever. Nunca será maior, ou estará irregular perante a lei.

Após 24h de contratação

Passadas as primeiras 24h do contrato, qualquer evento de urgência ou emergência deve ser coberto pela operadora, independente da sua origem ou classificação.

Para ficar claro, a lei estabele o que é urgência e emergência:

• Emergência: casos que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
• Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Se o atendimento em pronto atendimento evoluir para internação, há duas possibilidades

• Carência de 180 dias não cumprida; e
• Carência de 180 dias já cumprida.

Carência de 180 dias já cumprida

Se a carência de 180 dias já foi cumprida, a internação deve ser coberta pela operadora.

Se houver necessidade de parto por causa da urgência/emergência,este também deve ser coberto pela operadora.

Carência de 180 dias ainda não cumprida

Se a carência de 180 dias ainda não foi cumprida,  após 12h de atendimento no pronto socorro (atendimento ambulatorial) a cobertura cessa. Quer dizer que não haverá cobertura para o parto ou qualquer procedimento considerado como hospitalar.

A remoção para outro hospital é de responsabilidade da operadora. Caso não seja possível remover a paciente, é de responsabilidade da família negociar as condições financeiras do atendimento em internação. Quem declara a impossibilidade de remoção é o médico assistente.

Inclusão do recém nascido no plano

Como o plano da beneficiária é Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, ela pode inscrever o recém nascido no plano.

O recém nascido cumprirá carência de 180 dias somente pela mesma quantidade de dias que faltar à mãe, caso ela ainda em carência (de 180 dias). 

Caso a mãe já tenha cumprido a carência de 180 dias de forma integral, o recém nascido não terá carências a cumprir.

Mas ATENÇÃO: o prazo máximo para inscrição do recém nascido no plano sem contar novo período de carências é de 30 dias após o parto. Após esse prazo, ele terá de cumprir período integral de carência, ou seja, 180 dias.

A mensalidade de meu plano está muito cara. Posso mudar de plano?

Uma leitora disse que a mensalidade de seu plano está muito alta, e quer saber se é possível mudar de plano para pagar uma mensalidade menor.

Há, sim, essa possibilidade. É a chamada portabilidade de carências, em que acontece a troca sem que haja necessidade de cumprir carências já cumpridas na operadora anterior.

Vamos considerar que a portabilidade será exercida por vontade do beneficiário, para explicar este processo. (Há outras possibilidades, que vamos explorar em outros textos).

Por que é interessante fazer a portabilidade

Às vezes, o plano de saúde do beneficiário tem características que não são as mais adequadas para ele. Por exemplo, o plano de um beneficiário (sexo masculino) tem cobertura obstétrica, mas o beneficiário é solteiro e não tem porque ter essa cobertura.

Ou o beneficiário mora em uma cidade da qual não sai senão raramente, mas seu plano tem cobertura nacional.

É óbvio que essas características encarecem a mensalidade, com benefícios das quais não se aproveitará o consumidor.

Nestes casos, é importante considerar a troca de plano para reduzir suas despesas mensais.

 

Quando exercer a portabilidade

O momento de exercer a portabilidade é, nesta data (20/03/2019), do primeiro dia útil do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subsequente.

Por exemplo, se o contrato foi assinado em 15/08/2010, a portabilidade deve ser exercida do primeiro dia útil de agosto (mês de aniversário do contrato) até o último dia útil de novembro (terceiro mês subsequente ao da assinatura do contrato).

DICA: se o beneficiário não souber a data do contrato, basta ligar para a operadora e solicitar a informação.

Há uma regra, ainda, que obriga a operadora a publicar esta informação no site, para consulta de cada beneficiário.

ATENÇÃO: Em junho/2019, esta regra vai mudar. Em vez da janela apresentada acima, a portabilidade poderá ser exercida em qualquer momento, desde que atendidas as demais condições (veja na continução deste texto).

 

Adimplência

O plano deve estar com os pagamentos em dia.

 

Prazo de permanência

O tempo no plano de origem (contrato atual) deve ser, na primeira portabilidade:

1. De dois anos, no mínimo, caso não tenha cumprido cobertura parcial temporária;
2. De três anos, no mínimo, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária.

Nas demais ocasiões em que exercer a portabilidade, o prazo de permanência deve ser de no mínimo um ano.

LEMBRETE: COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA é aquele período em que a cobertura não é completa em virtude da existência de doenças e lesões no momento da adesão.

ATENÇÃO: Em junho/2019, esta regra vai mudar. Veja como fica na segunda portabilidade:

1. De um ano, no mínimo, caso mão tenha cumprido novas carências no plano atual;
2. De dois anos, no mínimo, caso tenha cumprido novas carências no plano atual.

Observação: A partir de junho/2019, será permitida a portabilidade para planos com cobertura maior que a do plano de origem. O beneficiário que optar por esta modalidade pode ter de cumprir carências para a nova cobertura, sendo dispensado apenas das carências já cumpridas no plano de origem.

 

Tipo de plano

O plano de origem tem de ser regulamentado, ou seja, deve ter sido assinado depois de 01/01/1999, ou deve ter sido adaptado.

Se não souber qual é o seu caso, pergunte à operadora.

 

Forma de contratação

A forma de contratação deve ser Individual/familiar ou coletivo por adesão (aquele contratado para categorias profissionais, associações, etc.).

ATENÇÃO: Em junho/2019, esta regra vai mudar. Qualquer plano, independe da forma de contratação, poderá ser objeto de portabilidade, observadas as demais regras.

 

Cobertura do plano

Na regra válida até junho/2019, a cobertura do plano de origem deve ser igual ou menor que o do plano de destino.

A partir de junho/2019, não há mais esta limitação. Em contrapartida, o beneficiário pode ter de cumprir carências para os procedimentos da nova cobertura contratada.

 

Faixa de preço

A faixa de preço do plano de origem e destino deve ser a mesma, na regra atual e na nova.

Para saber os planos com faixas de preços compatíveis, entre nesta página da ANS e informe seus dados. O próprio site da ANS o  orientará no processo.

 

Resumo

CPT: COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA é aquele período em que a cobertura não é completa em virtude da existência de doenças e lesões no momento da adesão.

CPT : COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA é aquele período em que a cobertura não é completa em virtude da existência de doenças e lesões no momento da adesão ou da portabilidade no plano de destino.

DICA: se o beneficiário não souber alguma das informações necessárias, basta ligar para a operadora e solicitar a informação.

Há uma regra, ainda, que obriga a operadora a publicar esta informação no site, para consulta de cada beneficiário.