Grávida em carência pode usar o pronto atendimento para complicações gestacionais?

A beneficiária tem plano de saúde coletivo empresarial Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, mas está em carência. Deseja saber se pode o pronto atendimento para complicações na gestação.

Carências - diferenças entre os eventos

Há três agrupamentos básivos de carências, e essa diferenciação é importante para entender os direitos de atendimento (considerando o plano da beneficiária).

São esses os agrupamentos e seus prazos máximos:

• Urgência/emergência: 24h;
• Parto a termo: 300 dias; e
• Demais eventos: 180 dias.

Carência para o parto normal

O parto normal tem carência de 300 dias. Pode ser menor, se o contrato prever. Nunca será maior, ou estará irregular perante a lei.

Após 24h de contratação

Passadas as primeiras 24h do contrato, qualquer evento de urgência ou emergência deve ser coberto pela operadora, independente da sua origem ou classificação.

Para ficar claro, a lei estabele o que é urgência e emergência:

• Emergência: casos que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
• Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Se o atendimento em pronto atendimento evoluir para internação, há duas possibilidades

• Carência de 180 dias não cumprida; e
• Carência de 180 dias já cumprida.

Carência de 180 dias já cumprida

Se a carência de 180 dias já foi cumprida, a internação deve ser coberta pela operadora.

Se houver necessidade de parto por causa da urgência/emergência,este também deve ser coberto pela operadora.

Carência de 180 dias ainda não cumprida

Se a carência de 180 dias ainda não foi cumprida,  após 12h de atendimento no pronto socorro (atendimento ambulatorial) a cobertura cessa. Quer dizer que não haverá cobertura para o parto ou qualquer procedimento considerado como hospitalar.

A remoção para outro hospital é de responsabilidade da operadora. Caso não seja possível remover a paciente, é de responsabilidade da família negociar as condições financeiras do atendimento em internação. Quem declara a impossibilidade de remoção é o médico assistente.

Inclusão do recém nascido no plano

Como o plano da beneficiária é Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, ela pode inscrever o recém nascido no plano.

O recém nascido cumprirá carência de 180 dias somente pela mesma quantidade de dias que faltar à mãe, caso ela ainda em carência (de 180 dias). 

Caso a mãe já tenha cumprido a carência de 180 dias de forma integral, o recém nascido não terá carências a cumprir.

Mas ATENÇÃO: o prazo máximo para inscrição do recém nascido no plano sem contar novo período de carências é de 30 dias após o parto. Após esse prazo, ele terá de cumprir período integral de carência, ou seja, 180 dias.