As regras da preexistência (doenças e lesões preexistentes)
Se há uma doença ou lesão preexistente, alguns procedimentos realmente podem não ser cobertos, pelo prazo máximo de 24 meses a partir da assinatura do contrato. Esse período sem cobertura total é chamado de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).
Os procedimentos excluídos da cobertura, nesse caso, são:
- Leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
- Procedimentos de alta complexidade; e
- Cirurgias.
Um exemplo: o beneficiário declarou uma preexistência qualquer. Sofre um acidente em casa que necessita de cirurgia. Apesar de estar em COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, a necessidade de cirurgia não foi motivada pela doença preexistente, e deve ser autorizada pelo plano de saúde.
O caso
Estranhamente, a notícia da falta de cobertura foi dada pelo médico assistente, que sabia qual era a doença preexistente. As regras do sigilo médico, em tese, impediriam que ele tivesse acesso a essa informação, pois ela foi prestada à operadora que se obriga a sigilo, e somente poderia fornecer a terceiros, inclusive médicos, com a autorização do paciente/beneficiário.
Se a informação da preexistência foi transmitida pelo médico, ele deveria saber que o atendimento não foi motivado pela preexistência, o que torna a situação ainda mais estranha.
O que fazer
O caso configura uma negativa de atendimento, regulada pela ANS em seus normativos.
O beneficiário deve fazer o seguinte:
1 – Entrar em contato com a operadora
Ligar para o número de relacionamento divulgado pela operadora. No caso em questão, a operadora é de grande porte e precisa ter atendimento 24h.
2 – Solicitar e anotar o número de protocolo
No início da ligação, a operadora de planos de saúde deve fornecer o número do protocolo do atendimento. Se ela não o fizer, solicite esse número e anote-o.
Caso seja necessária uma reclamação à ANS, o protocolo é muito importante.
3 – Fornecer as informações do atendimento médico
O médico deve ter fornecido as informações técnicas do atendimento negado, e estas devem ser solicitadas pelo profissional da operadora.
4 – Anotar o desfecho
A operadora pode autorizar a realização ou confirmar a negativa de atendimento. Qualquer que seja o desfecho, é importante anotá-lo, assim como o nome do atendente, para acompanhar o caso.
IMPORTANTE SABER QUE a operadora precisa responder dentro dos prazos máximos de atendimento estabelecidos pelos normativos, ou em até cinco dias úteis. No caso de internação em andamento, não poderá haver demoras na resolução. Em casos de urgência/emergência, diz a norma, a resolução deve ser imediata.
5 – Caso haja negativa de atendimento
Em caso de negativa de atendimento, a operadora deve informar ao beneficiário o motivo da negativa de autorização e indicar a cláusula contratual ou item da lei em que se baseia essa negativa.
A operadora deve informar ao beneficiário que o pedido pode ser reanalisado, e apresentar a ele os procedimentos necessários.
Deve informar também que há a possibilidade de solicitar uma junta médica para decidir sobre o caso. Mas este caso não é aplicável em casos de urgência e emergência, pois a agilidade é importante nestes casos.
6 – Solicitar formalização da negativa de atendimento
Se o procedimento for negado, o beneficiário pode pedir que haja formalização, e deve escolher entre receber esse documento por correspondência ou meio eletrônico.
A operadora tem o prazo máximo de 24h para providenciar o envio.
DICA: peça, sempre que possível, o envio eletrônico, que é sempre mais rápido que a correspondência tradicional.
7 – Solicitar a gravação do atendimento telefônico
As operadoras são obrigados manter gravação dos atendimentos telefônicos. Peça, antes de finalizar o atendimento, que lhe seja enviada a gravação desse atendimento.
DICA: tenha no seu telefone um aplicativo para gravar as ligações realizadas/recebidas. Caso a operadora se negue a enviar, você a terá no seu aparelho.
Mas, e daí? “Continuo sem atendimento”
Se os procedimentos não fizerem a mágica de fazer o atendimento ser autorizado, ao menos o beneficiário tem elementos que embasem eventual acionamento do poder judiciário.
O melhor caminho é sempre acionar a ouvidoria e solicitar reexame. Se não tiver sucesso, registrar uma reclamação na ANS. Esta vai instaurar um processo para intermediar o conflito, o que pode ter resultados satisfatórios.
No caso em questão, a operadora deve comprovar que a necessidade de atendimento foi causada pela preexistência (miopia). Se não comprovar, fica caracterizada uma negativa indevida, e a operadora pode sofrer sanções (administrativas e financeiras).
Canais da ANS
O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.Transcrito do site da ANS
- Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais
- Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
- Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento
- Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.
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