Recebeu no último período um reajuste de mais de 20%,e ficou espantado, claro, com os números. A operadora alega que esse índice foi aplicado a todos os contratos do agrupamento, e representa a aplicação das regras previstas no contrato.
O beneficiário alega não ter como saber se está certo o cálculo.
Contratos coletivos empresariais, ou plano empresarial
O contrato coletivo empresarial é aquele contratado pela empresa a seus funcionários. Pode incluir os dependentes do titular do plano, se previsto em contrato.
A ANS dividiu essa modalidade em dois tipos:
- Contratos com 30 vidas ou mais; e
- Contratos com menos de 30 vidas.
Os contratos com 30 vidas ou mais são reajustados mediante negociação livre entre as partes.
Os contratos com menos de 30 vidas têm um processo diferente para o cálculo do reajuste. Devem integrar um agrupamento de contratos, o chamado pool de risco.
Pool de risco
O pool de risco é o agrupamento de todos os contratos da operadora com menos de 30 beneficiários. O objetivo é a diluição dos riscos em grupos maiores que os do contrato isolado.
Isto porque normalmente o reajuste se baseia na utilização dos serviços pelos beneficiários. Se a utilização é alta, o reajuste é maior. O agrupamento permite diluir eventuais aumentos de utilização pela massa total dos contratos agrupados.
A medida é protetiva aos contratantes/beneficiários, e segue a mesma lógica dos seguros de automóveis, onde uns usam e outros não. Ademais, o contratante não tem, na prática, nenhum poder de barganha com a operadora. Assim, é uma medida acertada da ANS.
Como "conferir" o índice
Na prática, não há mecanismos que garantam a "conferência" do índice. Mas há medidas obrigatórias impostas pela ANS às operadoras para que haja clareza no processo:
- O contrato para empresas com menos de 30 vidas deve prever, de forma clara, o processo de cálculo do índice. Essa cláusula contratual servirá como base para reajuste de todos os contratos do pool de risco;
- No mínimo 30 dias antes da aplicação do reajuste o contratante deve receber um extrato pormenorizado com todos os ítens considerados para o reajuste;
- O extrato deve conter o critério do reajuste, as variáveis e a memória do cálculo utilizado para sua obtenção; Estas informações já possibilitam conferência, embora limitada, do índice obtido pela operadora;
- O extrato deve indicar a quem recorrer, na operadora, para sanar eventuais dúvidas sobre o índice/processo de obtenção;
- Se o reajuste for a aplicação de um índice de mercado, o extrato deve conter a informação do valor considerado.
Ainda assim, o empresário pode conferir o extrato para identificar se as informações referentes à sua massa de beneficiários estão corretas.
São erros comuns:
- Considerar o valor total das despesas médicas sem descontar o valor de coparticipações;
- Envio de gastos de beneficiário que não pertence ao contrato;
- Duplicidade de contas;
- Etc.
Consulte a página da operadora
É obrigatório que a operadora divulgue emn sua página os dados sobre o reajuste aplicado: contratos, planos e o índice a ser aplicado.
Normalmente a operadora utiliza algumas palavras-chave para indicar onde estão essas informações, sendo comuns: "AGRUPAMENTO DE CONTRATOS", "RN 309", "POOL DE RISCO".
Nenhum comentário:
Postar um comentário