A junta médica é um direito do beneficiário de planos de saúde, e é ele quem decide, junto com seu médico, se quer ou mão passar por uma.
A junta médica faz parte da garantia de atendimento
Quando a operadora de planos de saúde nega autorização para realizar um atendimento, ela deve:
- informar o beneficiário em linguagem clara, sobre os motivos da negação;
- caso o beneficiário solicite, emitir documento contendo os dados do pedido negado, inclusive a fundamentação, registrando a cláusula contratual ou a lei e/ou norma em que se baseou; o beneficiário escolhe se quer receber esse documento via correspondência convencional ou meio eletrônico;
- informar sobre a possibilidade de pedir reexame ao Ouvidor, informando os procedimentos necessários para isso;
- informar sobre a possibilidade de instaurar uma junta médica para decidir a questão.
Isso significa que o beneficiário tem o direito de passar por junta médica para que um terceiro decida se o procedimento é cabível ou não.
Por terceiro, entenda-se que o médico que vai decidir (chamado de desempatador) não é vinculado à operadora ou ao beneficiário.
O que é a junta médica
É um procedimento previsto para os casos em que haja divergência técnica entre o médico da operadora e o médico do beneficiário do plano de saúde, cristalizada na negação de autorização para realização do procedimento.
Exceções:
- Casos de urgência e emergência: o atendimento tem de ser imediato;
- Procedimentos não cobertos.
Quando cabível a junta médica, a operadora deve indicar ao médico do beneficiário uma relação de quatro médicos para que seja escolhido um para ser o desempatador. Portanto, quem escolhe o desempatador é o médico do beneficiário. Se ele não responder dentro do prazo (dois dias úteis), a operadora escolhe.
O médico do beneficiário também pode acatar a decisão da operadora. Neste caso, a resposta deve ser dada em até dois dias úteis, e a junta não é instaurada.
O médico desempatador
O médico desempatador decide se:
- o beneficiário deve estar presente na junta;
- há necessidade de exames complementares;
- o procedimento deve ser coberto ou não.
As despesas decorrentes da junta médica são de responsabilidade da operadora.
A decisão do desempatador é válida para que a ANS conclua ser a operadora está negando autorização de forma indevida.
Sobre os prazos da junta médica
Há variações nos tempo de finalização da junta médica, dependendo da realização de exames, indisponibilidade do beneficiário na junta médica, etc.
Mas o limite para qualquer conclusão é o prazo máximo de atendimento para o procedimento em questão, tema que exploramos neste artigo.
Uma reflexão sobre a negativa de atendimento
O paciente (beneficiário de plano de saúde), quando procura assistência médica, está em um estado de sensibilidade aguçada. Há, por isso, uma tendência de acreditar sem ressalvas no que diz o médico. Infelizmente, há aqueles, uma pequena parcela, que fazem mau uso dessa fragilidade do beneficiário.
Tenho testemunhado casos de cirurgias desnecessárias sendo evitadas por ações de esclarecimento. Os benefícios são, principalmente, evitar que o beneficiário passe por cirurgias desnecessárias, ou invasivas demais, quando há outras opções viáveis.
Dessa forma, sempre é recomendável, sempre que um profissional recomendar algum procedimentos mais agressivo, ouvir uma segunda opinião. Mesmo uma terceira, ou quarta.
Se a recomendação do primeiro médico passar pelo teste, vale a pena prosseguir com o processo.
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