Planos de saúde: onde reclamar?

Alguns leitores escrevem relatando suas dificuldades em resolver os conflitos diretamente com a operadora ou ANS. E perguntam: onde mais se pode registrar uma reclamação?

Já falou com o atendimento da operadora?

O primeiro passo quando se tem alguma dúvida sobre seu direito perante a operadora é ouvir qual é a justificativa desta.

Há a possibilidade de atendimento presencial, mas nossa recomendação é que se faça um contato via telefone, pois este ficará gravado, por força de lei (Decreto 6.523) e norma (Resolução Normativa 395, da ANS).

Os telefones de contato da operadora devem estar presentes de forma ostensiva em toda a comunicação desta (folhetos, site, etc).

Lembre-se de que o número do protocolo, em qualquer contato, é de fornecimento obrigatório pela operadora. Anote-o, pois você poderá precisar dele.

Após apresentar sua dúvida, ouça e anote a resposta da operadora. Esta pode reconhecer o seu direito e conceder, nesse contato, o que você está pleiteando.

Se se tratar de uma questão assistencial (necessidade de atendimento médico-hospitalar) e o pedido for negado, a operadora deve informar que:

• você tem o direito a ter seu pedido reanalisado. Neste caso, ele deve fornecer as instruções para que isso aconteça;
• Que você tem o direito à junta médica. Também deve ser apresentado o processo para que isso aconteça.

Como garantia, sugerimos que você peça também:

1. A formalização da negativa do atendimento, se foi este o caso. O documento deve ser encaminhado no prazo máximo de 24h. Recomendamos o uso de e-mail, pois a recepção será muito mais rápida do que a correspondência convencional;
2. A gravação de seu telefonema. Também recomendamos que seja solicitado o envio via e-mail. O prazo para esta remessa, ela operadora, é de 72h após a solicitação. Mas essa gravação só é mantida por 90 dias, pois isso nossa recomendação em solicitá-la imediatamente.

No fluxo acima, a operadora pode ou não dar a resposta imediatamente. em qualquer caso, é recomendável solicitar a gravação, assim como nas demais ligações. Neste caso, é importante saber que o prazo da resposta não pode exceder os prazos máximos de atendimento previstos para cada caso (veja aqui).

Ouvidoria da operadora

Caso sua solicitação não te ha sido atendida e você não concorde com o desfecho, entre em contato com a ouvidoria.

Os dados de acesso à ouvidoria devem ter sido passados quando da ligação para o SAC. Devem também constar, de forma ostensiva, nos materiais e site da operadora.

ANS

O canal para acesso à ANS está neste link.

Canais alternativos

Os PROCONS constituem um excelente de reclamações, em substituição ou somado à reclamação junto à ANS.

Uma das características da ANS é oferecer respostas genéricas, não conclusivas, aos consumidores. Transcrições dos normativos e leis. Por este motivo, os PROCONS são, em muitos casos, os canais recomendados. Como cada estado e ou município tem PROCON específico, o consumidor deve procurar o que é o cabível para sua localização.

O IDEC é uma excelente opção, mas o acesso é restrito a telefone ou presencialmente.

O site Reclame Aqui

o site RECLAME AQUI desponta como um dos canais acompanhados pelas operadoras, e normalmente as ações das operadoras são rápidas quando surge alguma reclamação. Há diversos relatos de pessoas que, tendo acionado várias vezes a operadora e a ouvidoria, só foram atendidos quando publicaram uma reclamação no Reclame Aqui. É necessário cadastro, mas é simples e rápido.

As operadoras não costumam publicar no site o resultado e as considerações de cada caso. Mas o reclamante publica depois se o caso foi resolvido ou não.