Planos de saúde: problemas com protocolos de atendimento, coparticipação e ausência de ação da operadora

O leitor nos escreve com um problema de cobrança indevida de coparticipação. Ao reclamar na operadora, esta não forneceu o protocolo de atendimento(1) em nenhuma das vezes em que fez contato. Por fim, disse ao beneficiário que, como o produto dele é coletivo empresarial, que a operadora só atenderia o setor de RH da empresa em que ele trabalha(2) para tratar de problemas no contrato.

Ele solicita nosso auxílio.

Vamos listar alguns fatos para nosso leitor.

(1) Protocolo de atendimento

O protocolo de atendimento é uma das obrigações estabelecidas pelo decreto 6.523/2.008. Estão sujeitos a esse decreto todas as empresas que prestam serviços regulados pelo governo federal (planos de saúde, telefonia fixa e móvel, televisão e acesso a internet, dentre outros).

A ANS também regulou o assunto, mas o fez somente em 2016 (Resolução Normativa 395/2016). Não que na falta as operadoras não fossem obrigadas a emitir o protocolo de atendimento. Mas a RN deixou clara a exigência.

Ambas as regulamentações exigem a apresentação do protocolo, mas em contextos distintos. 

Enquanto o decreto 6523 estabelece a obrigatoriedade nas ligações referentes a:

• informação;
• dúvida; 
• reclamação;
• suspensão, ou 
• cancelamento de contratos e de serviços.

A Resolução normativa da ANS trata das regras referentes  às "solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários" quando estabelece a obrigatoriedade de fornecimento de protocolo. Ou seja, na prática ela estende a obrigação além dos casos previstos no Decreto 6.523 (informação, dúvida, reclamação, suspensão ou cancelamento de contratos e de serviços). Inova ainda a ANS ao definir que a obrigatoriedade se aplica também no atendimento presencial.

Portanto, as duas regulamentações sobre o assunto não deixam dúvidas de que o protocolo de atendimento é obrigatório.

(2) Atendimento exclusivo ao RH

Essa não é uma prática usual no mercado, ao contrário. Entretanto, não há nenhuma regra expressa, seja na lei, seja nos normativos, que proíba essa medida. Mas também não há uma que a autorize expressamente. Numa interpretação mais ampla da regulamentação, pode-se argumentar que o Departamento de RH não poderia nem saber dos procedimentos que o beneficiário executou, por causa do sigilo médico. Ademais, o RH também não faz a intermediação de todos pedidos de autorização de procedimento, embora possa fazer de alguns, como liberalidade.

Parece mais que a medida foi imposta para evitar o constrangimento da falta de resposta da operadora.

Se o RH tivesse de participar da resolução de todas as demandas de seus funcionários perante a operadora, resta saber qual é o papel real da operadora nessa relação contratual.

(3) Uma informação adicional: cobrança indevida

O Código de Defesa do Consumidor é uma arma tão poderosa quanto a lei 9.656 na defesa do beneficiário do plano de saúde.

Ele prevê, por exemplo, que os valores cobrados indevidamente sejam ressarcidos em dobro para o consumidor (o que nos parece ser o caso do nosso leitor), salvo hipótese de engano justificável (o que não parece ser o caso, pois a operadora está negando justificativa).

Nossa sugestão em casos de dificuldades com operadoras de planos de saúde

Com base no nosso conhecimento do comportamento de operadoras, temos a sugerir que o beneficiário se acautele da forma que puder e em todas as instâncias possíveis para evitar abusos.

Seja em qualquer dos casos acima (falta de protocolo de atendimento, negação de atendimento e cobrança indevida), o ideal é:

1. Fazer anotações de todos os elementos possíveis de cada ocorrência. Data, horários de ligação, telefones de origem e destino, nome do atendente, cargo, são elementos que podem basear uma reclamação, mesmo (ou principalmente) na falta de protocolo de atendimento;
2. Baixe um aplicativo no seu celular para gravar ligações realizadas e o utilize no momento da ligação. Mantenha todos os arquivos respectivos e não os apague até ter resolvido todas as suas pendência. Nossa sugestão: Call recorder (veja um tutorial aqui);
3. Registre sua reclamação na ANS. É necessário fazer um cadastro, mas vale a pena. Acesse aqui e escolha a opção (telefone ou site) mais adequada a você;
4. Registre sua reclamação também no Procon, ou Decon, ou Sedecon de sua localidade. Deixamos de colocar link, pois cada localidade tem uma forma particular de acesso. Mas a redundância da reclamação pode ajudar o beneficiário;
5. Se o caso for muito urgente, ou envolver valores muito altos (como no caso de cobranças indevidas), considere seriamente a possibilidade de adotar medidas legais. O processo pode exigir um advogado, que instruirá o melhor caminho para cada situação. Se for o caso, muna-se de cópia de seu contrato e os registros mencionados (datas, horas, etc.), inclusive as gravações e procure um profissional de sua confiança.

Seja como for, o consumidor deve adotar medidas para que a relação seja justa e ponderada. O mercado precisa desse equilíbrio.

Operadora cancela plano por falta de pagamento

A leitora diz que em decorrência de problemas financeiros, deixou de pagar o boleto de plano de saúde por 3 meses consecutivos. Quando conseguiu o dinheiro, foi à operadora para quitar a dívida. Lá chegando, foi informada de que seu plano fora cancelado. Ela pergunta se, depois de pagar por mais de 25 anos, sem atrasos, a operadora pode fazer isso.

Sim, a operadora pode.

De acordo com a lei, a operadora pode rescindir o contrato por inadimplência após 60 dias, corridos ou não, ne período de um ano. Mas desde que notifique comprovadamente o beneficiário até o 50° dia da inadimplência.

A lei não faz distinção em decorrência do tempo de contrato, tratando de forma igual os inadimplentes.

Se a consumidora não foi notificada, deve procurar a ouvidoria da operadora para registrar o fato. Recomendamos também que registre o fato na ANS e no Procon (ou correlato).

A lei traz a obrigatoriedade de comprovar a notificação. Infelizmente, essa é uma situação dúbia, que pode dar margem a discussões que só poderão ser resolvidas na justica. E o pior é que o atendimento, enquanto não se discute o assunto, pode ser prejudicado.

Planos de saúde: dúvidas sobre portabilidade de carências

O leitor do Blog tem um plano individual e quer saber se pode exercer a portabilidade para o plano da empresa. 

 Há algumas exigências para o exercício da portabilidade de carências. 

São elas: 

• O plano deve ser regulamentado; 
• O contrato deve estar ativo; 
• As mensalidades têm de estar em dia; 
• O beneficiário deve ter cumprido o tempo de permanência no plano; 
• Deve haver compatibilidade de preços entre o plano de origem e o de destino. 

Definições: 

Plano regulamentado: é aquele que foi contratado após 01/01/1999 OU foi adaptado às regras da Lei 9.656. Há também o plano chamado de “migrado”. Ele representa a situação de alguém que contratou um plano antes de 01/01/1999 e, após negociação com a operadora, trocou de plano para um que atendia às regras estabelecidas pela Lei. 
Como a ANS não disponibiliza uma consulta simplificada para verificar se o plano é regulamentado ou não, é necessário ver o contrato e suas alterações. 

Contrato Ativo: significa que o contrato não está cancelado. Ou seja, o beneficiário está pagando as mensalidades e têm acesso às coberturas estabelecidas no plano. 

Tempo de permanência: é o tempo decorrido desde o ingresso no plano. 

 Há duas situações: 

1. Se for a primeira portabilidade: o tempo de permanência é de 2 (dois) anos. Mas se o beneficiário tiver cumprido cobertura parcial temporária esse tempo de permanência será de 3 (três) anos; 
2. Para a segunda portabilidade em diante: o prazo de permanência é de 1 (um) ano. Se o beneficiário, para este plano, fez portabilidade com cobertura maior que a do plano anterior, esse prazo é de 2 (dois) anos. 

 É importante destacar que: 

Cobertura parcial temporária é o período em que o beneficiário não tem acesso a algumas coberturas devido a uma doença de que sabia ser sofredor no momento da contratação. Este é um processo regulado pela ANS, e o beneficiário deve assinar um documento neste caso, sendo conhecedor, portanto, dessa suspensão temporária de coberturas. 

Quando o beneficiário migrou para um plano com cobertura maior que a do plano anterior, ele pode ter ficado em carência para as novas coberturas. Portanto, é conhecedor do fato também. 

Compatibilidade de preços: como os planos devem ter preços compatíveis (o de destino deve ter preços iguais ou menores), o beneficiário deve obter informações sobre esta condição. Essa consulta é feita obrigatoriamente no site da ANS, neste link, onde se deve escolher a opção "Portabilidade de carências”. 

Plano de origem: plano atual do beneficiário. 

Plano de destino: o plano para o qual se pretende mudar. 

Ao responder as perguntas dos formulários, o site informará os planos compatíveis em termos de preço. Se o plano da empresa estiver listado, será possível exercer a portabilidade. 

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AVISO: esta avaliação é válida para a portabilidade de um plano individual para um coletivo, conforme a pergunta do nosso leitor. Pode haver diferenças de acordo com a situação de cada beneficiário. 

 Se for o caso, mande sua dúvida.

Cuidados com a autorização prévia de procedimentos

Temos recebido diversas consultas de leitores que enfrentam dificuldades para realizar determinados procedimentos, como consultas ou exames.

O problema, segundo esses relatos, é que a operadora não libera imediatamente a autorização para realização, gerando uma espera indesejada.

O que fazer?

A autorização prévia

A exigência de autorização prévia é procedimento chamado de regulação, criado para que a operadora tenha condições de avaliar necessidade da realização do procedimento antes de autorizar sua execução.

A prática, em si, não é proibida de forma absoluta, desde que a resposta para ela seja dada dentro dos prazos de atendimento. Mas é proibida nos casos de atendimento em urgência e emergência, em que não devem ocorrer restrições à realização, respeitadas as coberturas de cada beneficiário.

Consulte aqui os prazos máximos de atendimento.

A causa dos problemas mais frequentes

Por desconhecimento das regras, o beneficiário se dirige diretamente ao prestador de serviços para fazer, por exemplo, seu exame. Não se dá conta de que o procedimento precisa de análise prévia da operadora.

Quando o prestador solicita à operadora autorização para atender o beneficiário, a autorização pode ser negada, pois não foi analisada previamente.

Como evitar problemas

Quando o atendimento não é em urgência/emergência e não é em regime de internação, o beneficiário pode se preparar para que não ocorram problemas.

Em princípio, o médico a solicita o procedimento través de pedido formal. Normalmente esse é um requisito obrigatório para a operadora emitir a autorização.

De posse do pedido formal do médico, recomenda-se que o beneficiário entre em contato com sua operadora de planos de saúde para se certificar se o procedimento depende de análise prévia ou não.
Na prática, isso determina se o beneficiário pode se dirigir diretamente ao prestador escolhido ou se tem de pedir antecipadamente à operadora que avalie o caso.

É importante ter em mente que, caso o pedido tenha de ser avaliado antecipadamente, o prazo de resposta não pode ser maior que o prazo máximo de atendimento previsto.

Por exemplo, um exame que tenha o prazo máximo de 10 dias para sua realização (não internado, e não em regime de urgência/emergência) deve ser respondido antes do fim desse limite de tempo.

E se o prazo máximo não for respeitado?

Há casos relatados em que os prazos máximos são desrespeitados. Nesses casos, o melhor a fazer é reclamar na ANS.

A ANS tem procedimentos que visam solução de pendências pela negociação direta entre as partes, e tem um índice considerável de sucesso.

Caso o incidente não seja resolvido de forma negociada, a ANS tem meios de gerar estatísticas que lhe permitam identificar quais as operadoras mais reclamadas, podendo resultas em sanções à operadora.

Dicas úteis

1. Ao ligar para a operadora, anote sempre o número do protocolo de atendimento. Ele é de fornecimento obrigatório; caso a operadora se recuse a fornecer o protocolo, identifique a atendente e registre data e hora da ligação;
2. Forneça as informações da necessidade à atendente. Caso seja necessário, solicite ajuda para identificar, por exemplo, se o procedimento é de alta complexidade ou não. Ou seja, exerça seu direito à obtenção de informação da operadora;
3. Antes de encerrar a ligação, solicite o envio da gravação do atendimento. A operadora é obrigada a manter a gravação por 90 dias, no mínimo. Prefira, se possível, receber a gravação por e-mail, pois é mais ágil que a correspondência convencional.

Planos de saúde - cuidados com o reembolso

Um dos assuntos que mais geram problemas para o consumidor é o reembolso. Várias consultas nos chegam sobre o assunto.

Por isso, neste artigo vamos falar um pouco sobre o tema.

Os tipos de reembolso de planos de saúde

A confusão sobre o assunto começa na origem do pedido de reembolso.

Há três situações que podem gerar reembolso por parte da operadora:

• Atendimento de urgência e emergência;
• Acesso a livre escolha de prestadores; e
• No processo de garantia de atendimento.

Como as dúvidas enviadas se referem aos contratos que preveem o reembolso como item do contrato, vamos nos ater a esse tipo, listado acima como "Acesso a livre escolha de prestadores".

Acesso a livre escolha de prestadores: o que é

É o processo em que o beneficiário de plano de saúde tem previsão, em seu contrato, de ser ressarcido por despesas de despesas médico-hospitalares realizado em prestador/profissional não credenciado para atendimento de seu plano.

Condições

Segundo regras da ANS (Entendimento DIFIS 08) o contrato deve:

• Indicar quais são os procedimentos/serviços que poderão ser objeto de ressarcimento sob esta modalidade;
• Informar de forma clara o processo de cálculo do reembolso, para que o próprio consumidor possa calcular quanto receberá de reembolso;
• Divulgar a tabela a ser utilizada para cálculo do reembolso;
• Exemplos de aplicação da tabela para os casos de maior utilização;
• Prever expressamente que os valores a serem reembolsados não serão menores do que aqueles pagos diretamente para os prestadores contratados;
• Definir o prazo em que deve realizar o reembolso, não podendo ultrapassar 30 dias após a entrega da documentação;
• Informar a forma de reajuste dos valores de reembolso.

A operadora ainda deve seguir as seguintes regras:

• A tabela de reembolso deve ser registrada em cartório;
• A tabela deve estar disponível para consulta em pelo menos dois meios dentre: a página da operadora, a sede da contratante de planos coletivos e na sede da operadora;
• Devem ser divulgados os meios de esclarecimento de utilização da tabela de reembolso;
• É proibida a diferenciação de valores de reembolso por prestador. A ANS entende que isso restringe a livre escolha.

Também é importante observar que o contrato deverá conter o processo aplicável ao pedido de reembolso, compreendendo a documentação exigida, prazos, recibo/Nota Fiscal de pagamento, identificação do médico (CRM), etc.

Problemas comuns

Problemas comuns que surgem com o reembolso são:

Procedimentos cobertos, mas não previstos no contrato para reembolso

O consumidor paga atendimento para realização de procedimento/serviço que não tem previsão contratual para reembolso.

Comentário: se o contrato não prevê possibilidade de reembolso para o procedimento, a operadora não é obrigada a reembolsar.

Valores reembolsados muito abaixo do valor pago

O beneficiário paga o procedimento e o valor a ser reembolsado é somente uma pequena fração desse valor, gerando um grande desgaste.

Comentário: as regras da ANS exigem a divulgação da tabela de reembolso, regras e exemplos para os cálculos.  

Reembolso de anestesistas

Os valores de reembolso a anestesistas normalmente se enquadram nos dois anteriores. É comum que não haja anestesistas credenciados e também é comum que os profissionais cobrem valores acima dos reembolsados pela operadora.

Comentário: essa situação é muito comum no Brasil. Antes de fazer a cirurgia, é bom o beneficiário saber o valor que lhe será reembolsado, para ter melhores condições de negociar com o profissional.

Prazo do reembolso

Muitas das reclamações são sobre demora no crédito do valor para o beneficiário. É uma reclamação recorrente, que normalmente tem origem falta de documentação. Essa falta prevê tanto os documentos regularmente previstos no contrato como exigências não previstas (por exemplo, relatório ou justificativa médica), mas sem as quais a operadora se recusa a fazer o reembolso.

Comentário: o prazo máximo de reembolso é de 30 dias, a partir da entrega da documentação exigida. A documentação deve estar prevista no contrato. 

Procedimentos sem cobertura

O beneficiário pede reembolso para procedimentos sem cobertura pelo seu plano, ou fora do Rol de Procedimentos da ANS.

Comentário: as regras de reembolso somente se aplicam para os procedimentos previstos na cobertura. Esta, quando é a obrigatória para a segmentação, está necessariamente vinculada ao Rol de Procedimentos. Se o contrato não o prever como cobertura adicional e, ao mesmo tempo, como passível de reembolso se atendido em livre escolha, a operadora não é obrigada ao ressarcimento.

Procedimentos com limites para execução

O beneficiário solicita reembolso de uma certa quantidade de sessões de psicoterapia, por exemplo, a e operadora reembolsa somente até uma determinada quantidade, abaixo da solicitada para reembolso.

Comentário: Há procedimentos que são regidos por diretrizes de utilização, que são regras compiladas e divulgadas pela ANS para exigir sua cobertura pelo plano de saúde. Nos casos de sessões de psicoterapia, por exemplo, há a obrigação mínima de 12 sessões por ano, para pacientes que se enquadrem em determinadas situação. Como a quantidade mínima é 12, as operadoras costumam estabelecer essa quantidade também como máxima.

Procedimentos para os quais há Diretriz de utilização

O beneficiário solicita reembolso para cirurgia refrativa, por exemplo, mas não se enquadra nas condições estabelecidas pela ANS para que a operadora seja obrigada a cobrir o procedimento. 

Comentário: É o mesmo caso acima, a existência de diretrizes de utilização. Por exemplo, para cirurgia refrativa, as seguintes condições devem ser atendidas:

CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
       a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
       b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

O que fazer para evitar ou minimizar problemas?

Ler o contrato

O beneficiário deve sempre ler seu contrato sobre as regras de reembolso. Infelizmente o item reembolso não é obrigatório de constar no Guia de Leitura Contratual. Por esse motivo, o beneficiário deve procurar no contrato o local onde constam as regras de reembolso e lê-las com atenção.

Verificar os procedimentos e valores a serem reembolsados

Essa é a maior fonte de problemas no reembolso. Por isso, saber os procedimentos e os valores estabelecidos é de fundamental importância para que o beneficiário possa tomar a melhor decisão, sob a ótica financeira, sobre atendimento na rede prestadora ou em livre escolha.

Lembramos que os atendimentos na rede credenciada não são objeto de pagamento direto ao profissional/entidade (exceto nos casos de franquia).

Solicitar esclarecimentos para a operadora

Se restar alguma dúvida sobre valores a serem reembolsados, procedimentos permitidos ou não, documentação necessária, entre em contato com a operadora. 

Dê preferência ao atendimento telefônico, pois a gravação é obrigatório. 

Nossa recomendação é sempre a seguinte:

1. Ligar na operadora;
2. Anotar o número do protocolo de atendimento;
3. Apresentar suas dúvidas sobre o reembolso. 
4. Esclareça o procedimento a ser realizado, o valor a ser reembolsado, documentos necessários ao reembolso, eventuais itens não cobertos, se há limites envolvidos, etc.
5. Pergunte explicitamente se há alguma regra para execução do procedimento (Diretriz de utilização);
6. Confirme o prazo de reembolso da operadora;
7. Anotar a resposta dada pela operadora;
8. Solicitar cópia da gravação. Prefira receber a gravação em meio eletrônico (e-mail), por causa da agilidade.

A gravação deve ser guardada por 90 dias, no mínimo. Por esse motivo, solicite-a o quanto antes.

Cuidados com a prévia de reembolso

Nos casos em que a operadora oferece um relatório prévio com os valores a serem reembolsados, é bom saber que esse relatório somente apresenta os valores máximos a serem reembolsados, sem analisar se o contrato prevê ou informar se o procedimento tem limites ou diretriz de utilização. Confie somente nos valores, mas confirme as outras informações.

Se possível, não decida enquanto não detiver todas as informações

Alguns profissionais pressionam o paciente a decidir rapidamente. É preciso ter em mente que o ganhos deles é maior quando o atendimento é pago diretamente pelo paciente. Não tenha pressa em decidir, se for possível, e não evite em ouvir uma segunda (ou mesmo terceira) opinião.

Lembre-se

Nossa relação com a operadora é comercial. Não adianta exigir a compreensão por causa de condições debilitantes de saúde, ou situações anômalas. A operadora vai negar se o reembolso não estiver dentro das regras, e normalmente elas (operadoras) não têm problema nenhum em enfrentar um processo judicial a esse respeito.

Caso haja problemas

Mesmo com precauções sobre o processo de reembolso, pode ser que surjam problemas ao apresentar o pedido à operadora. Por isso, tenha sempre em mãos os dados recebidos nas orientações recebidas da operadora, os números dos protocolos de atendimento, as gravações do atendimento e cópia dos documentos enviados, assim como protocolo de recebimento.

Registre sua reclamação na ANS caso tenha problemas. A ANS tem uma metodologia que procura evitar problemas logo que surgem. A operadora normalmente tem interesse nesse tipo de solução.

O link do canal de atendimento é este.

Exija comprovante de recebimento ou AR em correspondência

Normalmente os documentos enviados são os originais. Se eles se extraviarem, como o beneficiário pode retomar o processo, ou fazer prova deles?

O processo pode ter algumas diferenças ao local da entrega dos documentos:

1. Diretamente à operadora;
2. À área de Recursos Humanos da empresa;
3. À corretora encarregada do processo;
4. À administradora de benefícios.

É fácil perceber que pode haver extravios em qualquer dos casos. 

Por isso, liste os documentos que está entregando, anexe cópias de todos à sua via, registre que a entrega é dos originais, identifique a pessoa/entidade que os recebe e exija assinatura ou um protocolo de recebimento na sua via. Pode parecer cuidado excessivo, mas pode ser essencial no caso de extravio.

Planos de saúde - Dificuldades em agendar consultas

Recebemos vários relatos de leitores sobre dificuldade de agendar consultas, em que a operadora foi contatada e não viabilizou atendimento dentro dos prazos máximos.

Como deve ser o procedimento junto à operadora para garantir atendimento dentro do prazo?

É importante o beneficiário saber que a operadora deve garantir o atendimento, mas em qualquer prestador apto a fazê-lo, não em prestador escolhido pelo beneficiário. Se o beneficiário faz questão de ser atendido por determinado profissional, deve aguardar disponibilidade de agenda daquele.

A operadora deve garantir o atendimento dentro do prazo máximo estabelecido, sendo que a contagem do prazo se inicia a partir do pedido do beneficiário.

Os prazos máximos e o serviço/procedimento são os seguintes:

A contagem do prazo se dá em dias úteis.

A operadora deve garantir o atendimento:

• No próprio município da demanda*, em prestador credenciado ou não;
• Nos município limítrofes ao município de demanda;
• Na região de saúde à qual pertence o município da demanda.

*Município de demanda: é a cidade em que o beneficiário deseja realizar o procedimento, e deve estar dentro da área de atuação do seu plano de saúde.

As regiões de saúde podem ser consultadas aqui.

Caso a operadora indique prestador em uma das opções acima para atendimento, as despesas são de responsabilidade do beneficiário.

Caso a operadora indique um município de atendimento diferente das opções acima, ela deve garantir o transporte (ida e volta) do beneficiário até o município indicado. O meio de transporte é definido pela operadora. É garantido o direito de acompanhamento nos casos de menores com menos de 18 anos e maiores de 60 anos e pessoas portadoras de necessidades especiais (imprescindível declaração do médico).

Dinâmica sugerida para o processo:

1. Ligar na operadora;
2. Anotar o número do protocolo de atendimento;
3. Dizer que se trata de garantia de atendimento e fornecer os dados do procedimento/serviço desejado;
4. Anotar a resposta dada pela operadora;
5. Solicitar cópia da gravação. Prefira receber a gravação em meio eletrônico (e-mail), por causa da agilidade.

Planos de saúde: onde reclamar?

Alguns leitores escrevem relatando suas dificuldades em resolver os conflitos diretamente com a operadora ou ANS. E perguntam: onde mais se pode registrar uma reclamação?

Já falou com o atendimento da operadora?

O primeiro passo quando se tem alguma dúvida sobre seu direito perante a operadora é ouvir qual é a justificativa desta.

Há a possibilidade de atendimento presencial, mas nossa recomendação é que se faça um contato via telefone, pois este ficará gravado, por força de lei (Decreto 6.523) e norma (Resolução Normativa 395, da ANS).

Os telefones de contato da operadora devem estar presentes de forma ostensiva em toda a comunicação desta (folhetos, site, etc).

Lembre-se de que o número do protocolo, em qualquer contato, é de fornecimento obrigatório pela operadora. Anote-o, pois você poderá precisar dele.

Após apresentar sua dúvida, ouça e anote a resposta da operadora. Esta pode reconhecer o seu direito e conceder, nesse contato, o que você está pleiteando.

Se se tratar de uma questão assistencial (necessidade de atendimento médico-hospitalar) e o pedido for negado, a operadora deve informar que:

• você tem o direito a ter seu pedido reanalisado. Neste caso, ele deve fornecer as instruções para que isso aconteça;
• Que você tem o direito à junta médica. Também deve ser apresentado o processo para que isso aconteça.

Como garantia, sugerimos que você peça também:

1. A formalização da negativa do atendimento, se foi este o caso. O documento deve ser encaminhado no prazo máximo de 24h. Recomendamos o uso de e-mail, pois a recepção será muito mais rápida do que a correspondência convencional;
2. A gravação de seu telefonema. Também recomendamos que seja solicitado o envio via e-mail. O prazo para esta remessa, ela operadora, é de 72h após a solicitação. Mas essa gravação só é mantida por 90 dias, pois isso nossa recomendação em solicitá-la imediatamente.

No fluxo acima, a operadora pode ou não dar a resposta imediatamente. em qualquer caso, é recomendável solicitar a gravação, assim como nas demais ligações. Neste caso, é importante saber que o prazo da resposta não pode exceder os prazos máximos de atendimento previstos para cada caso (veja aqui).

Ouvidoria da operadora

Caso sua solicitação não te ha sido atendida e você não concorde com o desfecho, entre em contato com a ouvidoria.

Os dados de acesso à ouvidoria devem ter sido passados quando da ligação para o SAC. Devem também constar, de forma ostensiva, nos materiais e site da operadora.

ANS

O canal para acesso à ANS está neste link.

Canais alternativos

Os PROCONS constituem um excelente de reclamações, em substituição ou somado à reclamação junto à ANS.

Uma das características da ANS é oferecer respostas genéricas, não conclusivas, aos consumidores. Transcrições dos normativos e leis. Por este motivo, os PROCONS são, em muitos casos, os canais recomendados. Como cada estado e ou município tem PROCON específico, o consumidor deve procurar o que é o cabível para sua localização.

O IDEC é uma excelente opção, mas o acesso é restrito a telefone ou presencialmente.

O site Reclame Aqui

o site RECLAME AQUI desponta como um dos canais acompanhados pelas operadoras, e normalmente as ações das operadoras são rápidas quando surge alguma reclamação. Há diversos relatos de pessoas que, tendo acionado várias vezes a operadora e a ouvidoria, só foram atendidos quando publicaram uma reclamação no Reclame Aqui. É necessário cadastro, mas é simples e rápido.

As operadoras não costumam publicar no site o resultado e as considerações de cada caso. Mas o reclamante publica depois se o caso foi resolvido ou não.

Planos de saúde: exigências para autorizar realização de procedimentos/exames

O leitor nos escreve para relatar que sempre fez ecocardiograma diretamente na clínica de seu cardiologista, como parte de seu atendimento. Mas da última vez em que o médico solicitou o exame, foi informado de que o mesmo tinha sido negado pela operadora.

Em contato com a operadora, foi informado de que precisava mandar um relatório médico contendo justificativa para o pedido, para que a análise fosse feita e a operadora decidisse sobre a autorização.

Ele nos pergunta se a operadora pode mudar o processo de forma unilateral.

O processo aqui enfocado é o de regulação.

Como funciona a regulação

A regulação é prevista para restringir acesso aos serviços, e é autorizada pela lei e normativos.

A operadora tem o direito de estabelecer um processo prévio à emissão de autorizações. Mas esse processo deve estar previsto e descrito em contrato.

Há, basicamente, dois tipos de regulação: financeira e não financeira. 

A regulação financeira é o pagamento, pelo beneficiário, de parte dos custos do atendimento, na forma de franquia e coparticipação.

A regulação não financeira pode ser administrativa ou técnica. A exigência de autorização prévia é uma exigência administrativa, enquanto um laudo de exame comprovando a necessidade do procedimento/exame pode ser considerado uma exigência técnica.

A regulação nos contratos (com o beneficiário e com a rede prestadora)

Os processos de regulação devem estar previstos entre a operadora e o credenciado e entre a operadora e o beneficiário/contratante. Em ambos os casos, deve estar devidamente detalhado no contrato entre as partes.

Como os contratos não podem ser alterados unilateralmente, as alterações têm de ser previamente negociadas e acordadas entre as partes, sejam elas o credenciado ou o beneficiário.

Isso porque a regulação tem consequências diretas nessas duas entidades:

• Credenciado: pode gerar recusa de pagamento de procedimento pela operadora pelo não cumprimento do rito da regulação;
• Beneficiário: impede ou dificulta a utilização dos serviços na rede.

 A operadora pode mudar o processo de emissão de autorização de forma unilateral?

A resposta é não. Não pode. 

No caso de nosso leitor, entretanto, precisamos analisar o seu contrato com a operadora. Pode ser que o processo para o ecocardiograma esteja definido como de pré-autorização necessária, e aquela clínica estivesse fazendo sem isso com permissão especial, por liberalidade da operadora.

Mas se o contrato com o beneficiário não prever esse tipo de regulação para aquele procedimento, a mudança fere as condições de contratação, cabendo reclamação à ANS.

A melhor solução é acessar o site da ANS e registrar uma reclamação.

É necessário ser cadastrado, e as instruções sobre como se cadastrar são bem claras.

Planos de saúde: qual é o horário do atendimento telefônico?

O leitor escreve dizendo que precisou de atendimento de urgência/emergência de sua operadora odontológica, mas não conseguiu falar na operadora, pois os telefones não eram atendidos. Ele pergunta se há alguma regra de horários para atendimento telefônico.

Há, sim, várias regras.

No caso em foco, a operadora odontológica é obrigada a ter um serviço de atendimento telefônico 24h por dia, sete dias por semana (24x7), pois trata-se de urgência/emergência.

A regra da ANS

A ANS determina, numa de suas resoluções normativas (n° 395) a obrigatoriedade da prestação dos serviços de atendimento telefônico, dentre outras coisas.

No caso do nosso leitor, trata-se de urgência e emergência em final de semana. A regra da ANS determina que, para os casos de urgência/emergência, o funcionamento deve ser ininterrupto, ou seja, 24h por dia.

Embora haja algumas regras não aplicáveis a operadoras exclusivamente odontológicas, esta não é uma delas. Todas as operadoras devem oferecer o serviço de forma ininterrupta.

O que fazer?

Primeiro, registre sua reclamação na operadora. Esta deve fornecer um protocolo de atendimento, obrigatório neste caso.

A seguir, entre no site da ANS e registre uma reclamação.

É necessário ser cadastrado, e as instruções sobre como se cadastrar são bem claras. Também é importante informar o protocolo de atendimento.

Veja abaixo a recomendação da ANS nos casos de recusa de fornecimento de protocolo por parte da operadora:

... você precisará informar a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o número do protocolo de atendimento. Além disso, você deverá fornecer os seguintes dados: o canal de contato, a data do contato, o nome do atendente e o horário do atendimento.

Fonte: aqui. 

Planos de saúde - coparticipação em internações

A leitora, em decorrência de atendimento de urgência, precisou ficar uma semana internada, tendo sido submetida a inúmeros exames e procedimentos. Agora, ela está preocupada com a coparticipação devida pelos procedimentos.

Coparticipação na internação

A coparticipação, quando o atendimento é em regime de internação (exceto psiquiátrica), não pode ser estabelecida na forma de percentual sobre eventos.

O que equivale a dizer que  valor deve ser único, independentemente da quantidade e tipo dos procedimentos realizados.

O valor da coparticipação

É procedimento obrigatório estabelecer um valor fixo para internação, se esta for sujeita a coparticipação. Por exemplo, R$ 200,00 por internação. Esse valor não pode variar por procedimento e/ou patologia.

O contrato deve prever os casos em que será cobrada coparticipação e a operadora deve fazer a propagação da informação de forma ostensiva.

Em qualquer caso, a operadora deve deixar claro para o consumidor sobre a regras de utilização e cobrança de coparticipação, sendo uma garantia no atendimento do beneficiário.

Em caso de dúvidas, consulte a operadora

A operadora deve esclarecer o cliente em relação aos valores e procedimentos sujeitos a coparticipação.

Como regra geral, o direito de informação do beneficiário deve ser sempre respeitado, cabendo reclamação à ANS em caso de inobservância.