Planos de saúde - cuidados com o reembolso

Um dos assuntos que mais geram problemas para o consumidor é o reembolso. Várias consultas nos chegam sobre o assunto.

Por isso, neste artigo vamos falar um pouco sobre o tema.

Os tipos de reembolso de planos de saúde

A confusão sobre o assunto começa na origem do pedido de reembolso.

Há três situações que podem gerar reembolso por parte da operadora:

• Atendimento de urgência e emergência;
• Acesso a livre escolha de prestadores; e
• No processo de garantia de atendimento.

Como as dúvidas enviadas se referem aos contratos que preveem o reembolso como item do contrato, vamos nos ater a esse tipo, listado acima como "Acesso a livre escolha de prestadores".

Acesso a livre escolha de prestadores: o que é

É o processo em que o beneficiário de plano de saúde tem previsão, em seu contrato, de ser ressarcido por despesas de despesas médico-hospitalares realizado em prestador/profissional não credenciado para atendimento de seu plano.

Condições

Segundo regras da ANS (Entendimento DIFIS 08) o contrato deve:

• Indicar quais são os procedimentos/serviços que poderão ser objeto de ressarcimento sob esta modalidade;
• Informar de forma clara o processo de cálculo do reembolso, para que o próprio consumidor possa calcular quanto receberá de reembolso;
• Divulgar a tabela a ser utilizada para cálculo do reembolso;
• Exemplos de aplicação da tabela para os casos de maior utilização;
• Prever expressamente que os valores a serem reembolsados não serão menores do que aqueles pagos diretamente para os prestadores contratados;
• Definir o prazo em que deve realizar o reembolso, não podendo ultrapassar 30 dias após a entrega da documentação;
• Informar a forma de reajuste dos valores de reembolso.

A operadora ainda deve seguir as seguintes regras:

• A tabela de reembolso deve ser registrada em cartório;
• A tabela deve estar disponível para consulta em pelo menos dois meios dentre: a página da operadora, a sede da contratante de planos coletivos e na sede da operadora;
• Devem ser divulgados os meios de esclarecimento de utilização da tabela de reembolso;
• É proibida a diferenciação de valores de reembolso por prestador. A ANS entende que isso restringe a livre escolha.

Também é importante observar que o contrato deverá conter o processo aplicável ao pedido de reembolso, compreendendo a documentação exigida, prazos, recibo/Nota Fiscal de pagamento, identificação do médico (CRM), etc.

Problemas comuns

Problemas comuns que surgem com o reembolso são:

Procedimentos cobertos, mas não previstos no contrato para reembolso

O consumidor paga atendimento para realização de procedimento/serviço que não tem previsão contratual para reembolso.

Comentário: se o contrato não prevê possibilidade de reembolso para o procedimento, a operadora não é obrigada a reembolsar.

Valores reembolsados muito abaixo do valor pago

O beneficiário paga o procedimento e o valor a ser reembolsado é somente uma pequena fração desse valor, gerando um grande desgaste.

Comentário: as regras da ANS exigem a divulgação da tabela de reembolso, regras e exemplos para os cálculos.  

Reembolso de anestesistas

Os valores de reembolso a anestesistas normalmente se enquadram nos dois anteriores. É comum que não haja anestesistas credenciados e também é comum que os profissionais cobrem valores acima dos reembolsados pela operadora.

Comentário: essa situação é muito comum no Brasil. Antes de fazer a cirurgia, é bom o beneficiário saber o valor que lhe será reembolsado, para ter melhores condições de negociar com o profissional.

Prazo do reembolso

Muitas das reclamações são sobre demora no crédito do valor para o beneficiário. É uma reclamação recorrente, que normalmente tem origem falta de documentação. Essa falta prevê tanto os documentos regularmente previstos no contrato como exigências não previstas (por exemplo, relatório ou justificativa médica), mas sem as quais a operadora se recusa a fazer o reembolso.

Comentário: o prazo máximo de reembolso é de 30 dias, a partir da entrega da documentação exigida. A documentação deve estar prevista no contrato. 

Procedimentos sem cobertura

O beneficiário pede reembolso para procedimentos sem cobertura pelo seu plano, ou fora do Rol de Procedimentos da ANS.

Comentário: as regras de reembolso somente se aplicam para os procedimentos previstos na cobertura. Esta, quando é a obrigatória para a segmentação, está necessariamente vinculada ao Rol de Procedimentos. Se o contrato não o prever como cobertura adicional e, ao mesmo tempo, como passível de reembolso se atendido em livre escolha, a operadora não é obrigada ao ressarcimento.

Procedimentos com limites para execução

O beneficiário solicita reembolso de uma certa quantidade de sessões de psicoterapia, por exemplo, a e operadora reembolsa somente até uma determinada quantidade, abaixo da solicitada para reembolso.

Comentário: Há procedimentos que são regidos por diretrizes de utilização, que são regras compiladas e divulgadas pela ANS para exigir sua cobertura pelo plano de saúde. Nos casos de sessões de psicoterapia, por exemplo, há a obrigação mínima de 12 sessões por ano, para pacientes que se enquadrem em determinadas situação. Como a quantidade mínima é 12, as operadoras costumam estabelecer essa quantidade também como máxima.

Procedimentos para os quais há Diretriz de utilização

O beneficiário solicita reembolso para cirurgia refrativa, por exemplo, mas não se enquadra nas condições estabelecidas pela ANS para que a operadora seja obrigada a cobrir o procedimento. 

Comentário: É o mesmo caso acima, a existência de diretrizes de utilização. Por exemplo, para cirurgia refrativa, as seguintes condições devem ser atendidas:

CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
       a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
       b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

O que fazer para evitar ou minimizar problemas?

Ler o contrato

O beneficiário deve sempre ler seu contrato sobre as regras de reembolso. Infelizmente o item reembolso não é obrigatório de constar no Guia de Leitura Contratual. Por esse motivo, o beneficiário deve procurar no contrato o local onde constam as regras de reembolso e lê-las com atenção.

Verificar os procedimentos e valores a serem reembolsados

Essa é a maior fonte de problemas no reembolso. Por isso, saber os procedimentos e os valores estabelecidos é de fundamental importância para que o beneficiário possa tomar a melhor decisão, sob a ótica financeira, sobre atendimento na rede prestadora ou em livre escolha.

Lembramos que os atendimentos na rede credenciada não são objeto de pagamento direto ao profissional/entidade (exceto nos casos de franquia).

Solicitar esclarecimentos para a operadora

Se restar alguma dúvida sobre valores a serem reembolsados, procedimentos permitidos ou não, documentação necessária, entre em contato com a operadora. 

Dê preferência ao atendimento telefônico, pois a gravação é obrigatório. 

Nossa recomendação é sempre a seguinte:

1. Ligar na operadora;
2. Anotar o número do protocolo de atendimento;
3. Apresentar suas dúvidas sobre o reembolso. 
4. Esclareça o procedimento a ser realizado, o valor a ser reembolsado, documentos necessários ao reembolso, eventuais itens não cobertos, se há limites envolvidos, etc.
5. Pergunte explicitamente se há alguma regra para execução do procedimento (Diretriz de utilização);
6. Confirme o prazo de reembolso da operadora;
7. Anotar a resposta dada pela operadora;
8. Solicitar cópia da gravação. Prefira receber a gravação em meio eletrônico (e-mail), por causa da agilidade.

A gravação deve ser guardada por 90 dias, no mínimo. Por esse motivo, solicite-a o quanto antes.

Cuidados com a prévia de reembolso

Nos casos em que a operadora oferece um relatório prévio com os valores a serem reembolsados, é bom saber que esse relatório somente apresenta os valores máximos a serem reembolsados, sem analisar se o contrato prevê ou informar se o procedimento tem limites ou diretriz de utilização. Confie somente nos valores, mas confirme as outras informações.

Se possível, não decida enquanto não detiver todas as informações

Alguns profissionais pressionam o paciente a decidir rapidamente. É preciso ter em mente que o ganhos deles é maior quando o atendimento é pago diretamente pelo paciente. Não tenha pressa em decidir, se for possível, e não evite em ouvir uma segunda (ou mesmo terceira) opinião.

Lembre-se

Nossa relação com a operadora é comercial. Não adianta exigir a compreensão por causa de condições debilitantes de saúde, ou situações anômalas. A operadora vai negar se o reembolso não estiver dentro das regras, e normalmente elas (operadoras) não têm problema nenhum em enfrentar um processo judicial a esse respeito.

Caso haja problemas

Mesmo com precauções sobre o processo de reembolso, pode ser que surjam problemas ao apresentar o pedido à operadora. Por isso, tenha sempre em mãos os dados recebidos nas orientações recebidas da operadora, os números dos protocolos de atendimento, as gravações do atendimento e cópia dos documentos enviados, assim como protocolo de recebimento.

Registre sua reclamação na ANS caso tenha problemas. A ANS tem uma metodologia que procura evitar problemas logo que surgem. A operadora normalmente tem interesse nesse tipo de solução.

O link do canal de atendimento é este.

Exija comprovante de recebimento ou AR em correspondência

Normalmente os documentos enviados são os originais. Se eles se extraviarem, como o beneficiário pode retomar o processo, ou fazer prova deles?

O processo pode ter algumas diferenças ao local da entrega dos documentos:

1. Diretamente à operadora;
2. À área de Recursos Humanos da empresa;
3. À corretora encarregada do processo;
4. À administradora de benefícios.

É fácil perceber que pode haver extravios em qualquer dos casos. 

Por isso, liste os documentos que está entregando, anexe cópias de todos à sua via, registre que a entrega é dos originais, identifique a pessoa/entidade que os recebe e exija assinatura ou um protocolo de recebimento na sua via. Pode parecer cuidado excessivo, mas pode ser essencial no caso de extravio.

Planos de saúde - Dificuldades em agendar consultas

Recebemos vários relatos de leitores sobre dificuldade de agendar consultas, em que a operadora foi contatada e não viabilizou atendimento dentro dos prazos máximos.

Como deve ser o procedimento junto à operadora para garantir atendimento dentro do prazo?

É importante o beneficiário saber que a operadora deve garantir o atendimento, mas em qualquer prestador apto a fazê-lo, não em prestador escolhido pelo beneficiário. Se o beneficiário faz questão de ser atendido por determinado profissional, deve aguardar disponibilidade de agenda daquele.

A operadora deve garantir o atendimento dentro do prazo máximo estabelecido, sendo que a contagem do prazo se inicia a partir do pedido do beneficiário.

Os prazos máximos e o serviço/procedimento são os seguintes:

A contagem do prazo se dá em dias úteis.

A operadora deve garantir o atendimento:

• No próprio município da demanda*, em prestador credenciado ou não;
• Nos município limítrofes ao município de demanda;
• Na região de saúde à qual pertence o município da demanda.

*Município de demanda: é a cidade em que o beneficiário deseja realizar o procedimento, e deve estar dentro da área de atuação do seu plano de saúde.

As regiões de saúde podem ser consultadas aqui.

Caso a operadora indique prestador em uma das opções acima para atendimento, as despesas são de responsabilidade do beneficiário.

Caso a operadora indique um município de atendimento diferente das opções acima, ela deve garantir o transporte (ida e volta) do beneficiário até o município indicado. O meio de transporte é definido pela operadora. É garantido o direito de acompanhamento nos casos de menores com menos de 18 anos e maiores de 60 anos e pessoas portadoras de necessidades especiais (imprescindível declaração do médico).

Dinâmica sugerida para o processo:

1. Ligar na operadora;
2. Anotar o número do protocolo de atendimento;
3. Dizer que se trata de garantia de atendimento e fornecer os dados do procedimento/serviço desejado;
4. Anotar a resposta dada pela operadora;
5. Solicitar cópia da gravação. Prefira receber a gravação em meio eletrônico (e-mail), por causa da agilidade.

Planos de saúde: onde reclamar?

Alguns leitores escrevem relatando suas dificuldades em resolver os conflitos diretamente com a operadora ou ANS. E perguntam: onde mais se pode registrar uma reclamação?

Já falou com o atendimento da operadora?

O primeiro passo quando se tem alguma dúvida sobre seu direito perante a operadora é ouvir qual é a justificativa desta.

Há a possibilidade de atendimento presencial, mas nossa recomendação é que se faça um contato via telefone, pois este ficará gravado, por força de lei (Decreto 6.523) e norma (Resolução Normativa 395, da ANS).

Os telefones de contato da operadora devem estar presentes de forma ostensiva em toda a comunicação desta (folhetos, site, etc).

Lembre-se de que o número do protocolo, em qualquer contato, é de fornecimento obrigatório pela operadora. Anote-o, pois você poderá precisar dele.

Após apresentar sua dúvida, ouça e anote a resposta da operadora. Esta pode reconhecer o seu direito e conceder, nesse contato, o que você está pleiteando.

Se se tratar de uma questão assistencial (necessidade de atendimento médico-hospitalar) e o pedido for negado, a operadora deve informar que:

• você tem o direito a ter seu pedido reanalisado. Neste caso, ele deve fornecer as instruções para que isso aconteça;
• Que você tem o direito à junta médica. Também deve ser apresentado o processo para que isso aconteça.

Como garantia, sugerimos que você peça também:

1. A formalização da negativa do atendimento, se foi este o caso. O documento deve ser encaminhado no prazo máximo de 24h. Recomendamos o uso de e-mail, pois a recepção será muito mais rápida do que a correspondência convencional;
2. A gravação de seu telefonema. Também recomendamos que seja solicitado o envio via e-mail. O prazo para esta remessa, ela operadora, é de 72h após a solicitação. Mas essa gravação só é mantida por 90 dias, pois isso nossa recomendação em solicitá-la imediatamente.

No fluxo acima, a operadora pode ou não dar a resposta imediatamente. em qualquer caso, é recomendável solicitar a gravação, assim como nas demais ligações. Neste caso, é importante saber que o prazo da resposta não pode exceder os prazos máximos de atendimento previstos para cada caso (veja aqui).

Ouvidoria da operadora

Caso sua solicitação não te ha sido atendida e você não concorde com o desfecho, entre em contato com a ouvidoria.

Os dados de acesso à ouvidoria devem ter sido passados quando da ligação para o SAC. Devem também constar, de forma ostensiva, nos materiais e site da operadora.

ANS

O canal para acesso à ANS está neste link.

Canais alternativos

Os PROCONS constituem um excelente de reclamações, em substituição ou somado à reclamação junto à ANS.

Uma das características da ANS é oferecer respostas genéricas, não conclusivas, aos consumidores. Transcrições dos normativos e leis. Por este motivo, os PROCONS são, em muitos casos, os canais recomendados. Como cada estado e ou município tem PROCON específico, o consumidor deve procurar o que é o cabível para sua localização.

O IDEC é uma excelente opção, mas o acesso é restrito a telefone ou presencialmente.

O site Reclame Aqui

o site RECLAME AQUI desponta como um dos canais acompanhados pelas operadoras, e normalmente as ações das operadoras são rápidas quando surge alguma reclamação. Há diversos relatos de pessoas que, tendo acionado várias vezes a operadora e a ouvidoria, só foram atendidos quando publicaram uma reclamação no Reclame Aqui. É necessário cadastro, mas é simples e rápido.

As operadoras não costumam publicar no site o resultado e as considerações de cada caso. Mas o reclamante publica depois se o caso foi resolvido ou não.

Planos de saúde: exigências para autorizar realização de procedimentos/exames

O leitor nos escreve para relatar que sempre fez ecocardiograma diretamente na clínica de seu cardiologista, como parte de seu atendimento. Mas da última vez em que o médico solicitou o exame, foi informado de que o mesmo tinha sido negado pela operadora.

Em contato com a operadora, foi informado de que precisava mandar um relatório médico contendo justificativa para o pedido, para que a análise fosse feita e a operadora decidisse sobre a autorização.

Ele nos pergunta se a operadora pode mudar o processo de forma unilateral.

O processo aqui enfocado é o de regulação.

Como funciona a regulação

A regulação é prevista para restringir acesso aos serviços, e é autorizada pela lei e normativos.

A operadora tem o direito de estabelecer um processo prévio à emissão de autorizações. Mas esse processo deve estar previsto e descrito em contrato.

Há, basicamente, dois tipos de regulação: financeira e não financeira. 

A regulação financeira é o pagamento, pelo beneficiário, de parte dos custos do atendimento, na forma de franquia e coparticipação.

A regulação não financeira pode ser administrativa ou técnica. A exigência de autorização prévia é uma exigência administrativa, enquanto um laudo de exame comprovando a necessidade do procedimento/exame pode ser considerado uma exigência técnica.

A regulação nos contratos (com o beneficiário e com a rede prestadora)

Os processos de regulação devem estar previstos entre a operadora e o credenciado e entre a operadora e o beneficiário/contratante. Em ambos os casos, deve estar devidamente detalhado no contrato entre as partes.

Como os contratos não podem ser alterados unilateralmente, as alterações têm de ser previamente negociadas e acordadas entre as partes, sejam elas o credenciado ou o beneficiário.

Isso porque a regulação tem consequências diretas nessas duas entidades:

• Credenciado: pode gerar recusa de pagamento de procedimento pela operadora pelo não cumprimento do rito da regulação;
• Beneficiário: impede ou dificulta a utilização dos serviços na rede.

 A operadora pode mudar o processo de emissão de autorização de forma unilateral?

A resposta é não. Não pode. 

No caso de nosso leitor, entretanto, precisamos analisar o seu contrato com a operadora. Pode ser que o processo para o ecocardiograma esteja definido como de pré-autorização necessária, e aquela clínica estivesse fazendo sem isso com permissão especial, por liberalidade da operadora.

Mas se o contrato com o beneficiário não prever esse tipo de regulação para aquele procedimento, a mudança fere as condições de contratação, cabendo reclamação à ANS.

A melhor solução é acessar o site da ANS e registrar uma reclamação.

É necessário ser cadastrado, e as instruções sobre como se cadastrar são bem claras.

Planos de saúde: qual é o horário do atendimento telefônico?

O leitor escreve dizendo que precisou de atendimento de urgência/emergência de sua operadora odontológica, mas não conseguiu falar na operadora, pois os telefones não eram atendidos. Ele pergunta se há alguma regra de horários para atendimento telefônico.

Há, sim, várias regras.

No caso em foco, a operadora odontológica é obrigada a ter um serviço de atendimento telefônico 24h por dia, sete dias por semana (24x7), pois trata-se de urgência/emergência.

A regra da ANS

A ANS determina, numa de suas resoluções normativas (n° 395) a obrigatoriedade da prestação dos serviços de atendimento telefônico, dentre outras coisas.

No caso do nosso leitor, trata-se de urgência e emergência em final de semana. A regra da ANS determina que, para os casos de urgência/emergência, o funcionamento deve ser ininterrupto, ou seja, 24h por dia.

Embora haja algumas regras não aplicáveis a operadoras exclusivamente odontológicas, esta não é uma delas. Todas as operadoras devem oferecer o serviço de forma ininterrupta.

O que fazer?

Primeiro, registre sua reclamação na operadora. Esta deve fornecer um protocolo de atendimento, obrigatório neste caso.

A seguir, entre no site da ANS e registre uma reclamação.

É necessário ser cadastrado, e as instruções sobre como se cadastrar são bem claras. Também é importante informar o protocolo de atendimento.

Veja abaixo a recomendação da ANS nos casos de recusa de fornecimento de protocolo por parte da operadora:

... você precisará informar a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o número do protocolo de atendimento. Além disso, você deverá fornecer os seguintes dados: o canal de contato, a data do contato, o nome do atendente e o horário do atendimento.

Fonte: aqui. 

Planos de saúde - coparticipação em internações

A leitora, em decorrência de atendimento de urgência, precisou ficar uma semana internada, tendo sido submetida a inúmeros exames e procedimentos. Agora, ela está preocupada com a coparticipação devida pelos procedimentos.

Coparticipação na internação

A coparticipação, quando o atendimento é em regime de internação (exceto psiquiátrica), não pode ser estabelecida na forma de percentual sobre eventos.

O que equivale a dizer que  valor deve ser único, independentemente da quantidade e tipo dos procedimentos realizados.

O valor da coparticipação

É procedimento obrigatório estabelecer um valor fixo para internação, se esta for sujeita a coparticipação. Por exemplo, R$ 200,00 por internação. Esse valor não pode variar por procedimento e/ou patologia.

O contrato deve prever os casos em que será cobrada coparticipação e a operadora deve fazer a propagação da informação de forma ostensiva.

Em qualquer caso, a operadora deve deixar claro para o consumidor sobre a regras de utilização e cobrança de coparticipação, sendo uma garantia no atendimento do beneficiário.

Em caso de dúvidas, consulte a operadora

A operadora deve esclarecer o cliente em relação aos valores e procedimentos sujeitos a coparticipação.

Como regra geral, o direito de informação do beneficiário deve ser sempre respeitado, cabendo reclamação à ANS em caso de inobservância.

Planos de saúde: o que é junta médica?

A leitora nos pergunta o que é junta médica e se ela é obrigada a ser avaliada por uma.

A junta médica é um direito do beneficiário de planos de saúde, e é ele quem decide, junto com seu médico, se quer ou mão passar por uma.

A junta médica faz parte da garantia de atendimento

Quando a operadora de planos de saúde nega autorização para realizar um atendimento, ela deve:

• informar o beneficiário em linguagem clara, sobre os motivos da negação;
• caso o beneficiário solicite, emitir documento contendo os dados do pedido negado, inclusive a fundamentação, registrando a cláusula contratual ou a lei e/ou norma em que se baseou; o beneficiário escolhe se quer receber esse documento via correspondência convencional ou meio eletrônico;
• informar sobre a possibilidade de pedir reexame ao Ouvidor, informando os procedimentos necessários para isso;
• informar sobre a possibilidade de instaurar uma junta médica para decidir a questão.

Isso significa que o beneficiário tem o direito de passar por junta médica para que um terceiro decida se o procedimento é cabível ou não.

Por terceiro, entenda-se que o médico que vai decidir (chamado de desempatador) não é vinculado à operadora ou ao beneficiário.

O que é a junta médica

É um procedimento previsto para os casos em que haja divergência técnica entre o médico da operadora e o médico do beneficiário do plano de saúde, cristalizada na negação de autorização para realização do procedimento.

Exceções: 

• Casos de urgência e emergência: o atendimento tem de ser imediato;
• Procedimentos não cobertos.

Quando cabível a junta médica, a operadora deve indicar ao médico do beneficiário uma relação de quatro médicos para que seja escolhido um para ser o desempatador. Portanto, quem escolhe o desempatador é o médico do beneficiário. Se ele não responder dentro do prazo (dois dias úteis), a operadora escolhe.

O médico do beneficiário também pode acatar a decisão da operadora. Neste caso, a resposta deve ser dada em até dois dias úteis, e a junta não é instaurada.

O médico desempatador

O médico desempatador decide se:

• o beneficiário deve estar presente na junta;
• há necessidade de exames complementares;
• o procedimento deve ser coberto ou não.

As despesas decorrentes da junta médica são de responsabilidade da operadora.

A decisão do desempatador é válida para que a ANS conclua ser a operadora está negando autorização de forma indevida.

Sobre os prazos da junta médica

Há variações nos tempo de finalização da junta médica, dependendo da realização de exames, indisponibilidade do beneficiário na junta médica, etc.

Mas o limite para qualquer conclusão é o prazo máximo de atendimento para o procedimento em questão, tema que exploramos neste artigo.

Uma reflexão sobre a negativa de atendimento

O paciente (beneficiário de plano de saúde), quando procura assistência médica, está em um estado de sensibilidade aguçada. Há, por isso, uma tendência de acreditar sem ressalvas no que diz o médico. Infelizmente, há aqueles, uma pequena parcela, que fazem mau uso dessa fragilidade do beneficiário.

Tenho testemunhado casos de cirurgias desnecessárias sendo evitadas por ações de esclarecimento. Os benefícios são, principalmente, evitar que o beneficiário passe por cirurgias desnecessárias, ou invasivas demais, quando há outras opções viáveis.

Dessa forma, sempre é recomendável, sempre que um profissional recomendar algum procedimentos mais agressivo, ouvir uma segunda opinião. Mesmo uma terceira, ou quarta.

Se a recomendação do primeiro médico  passar pelo teste, vale a pena prosseguir com o processo.

Cartão de desconto é plano de saúde?

O leitor conta que um vendedor tentou vender a ele um cartão de desconto dizendo tratar-se de plano de saúde. Ele pergunta se é realmente um plano de saúde.

Nossa resposta: não, o cartão de descontos não é plano de saúde.

Cartão de desconto não é plano de saúde

A lei define bem o que é um plano de saúde, com características obrigatórias e com estrita observância às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Assim como as operadoras de planos de saúde não podem comercializar produtos que não atendam esses requisito da lei, outras empresas não podem comercializar planos de saúde ou utilizar essa nomenclatura em seus produtos, sob pena de caracterizar propaganda.

Genericamente, esses produtos alternativos são agrupados em cartões de desconto, cartões de fidelidade e cartões pré-pagos.

O modo de utilizá-los varia um pouco, mas basicamente é o acesso a uma rede de consultórios e clínicas, que podem ou não fazer exames, com preços diferenciados para os portadores desses cartões. O pagamento é feito diretamente ao médico/clínica, ou é descontado do saldo do cartão pré-pago.

Essa modalidade alternativa ao plano de saúde tem a tendência de crescer nos períodos de crise por causa da mensalidade, muito menor que a dos planos de saúde ou mesmo inexistente.

Há vantagens nos cartões de desconto?

É inegável o direito do cidadão escolher o tipo de garantia que quer ter. Mas, ao fazer isso, é prudente que ele conheça os riscos de uma e outra decisão.

Os cartões representam uma alternativa mais barata, mas não oferecem garantia ilimitada às necessidades de cobertura, Na verdade, nem cobertura têm. Têm uma rede de profissionais e estabelecimentos, sem obrigatoriedade de contrato, que prestam o atendimento mediante pagamento.

A empresa que vende o cartão não tem responsabilidade financeira sobre o atendimento. Caso o atendimento necessite evoluir para uma internação ou procedimento de alta complexidade, por exemplo, os custos serão por conta do paciente, assim como foi o da consulta e eventuais exames.

Portanto, esses cartões apresentam um benefício financeiro limitado e somente isso.

Quais as vantagens do plano de saúde?

O plano de saúde tem algumas definições legais a obedecer:

• A prestação de serviços de assistência médica/odontológica  é continuada;
• Custos do atendimento estão incluídos na mensalidade, dentro da cobertura contratada (exceto coparticipação);
• O prazo é indeterminado. A operadora só pode excluir o beneficiário em caso de inadimplência ou fraude;
• O beneficiário escolhe onde quer ser atendido, na relação de credenciados de seu plano. A operadora precisa informar eventuais mudar e quem substitui o prestador descredenciado;
• A prestação dos serviços de assistência médica deve ser sem limites financeiros.

Os custos da mensalidade podem ser maiores que os dos cartões de descontos. Mas o pagamento pelos atendimento é de responsabilidade da operadora, e sem limites financeiros (repetimos).

Veja aqui o material da ANS sobre o assunto.

Denuncie a propaganda enganosa

O melhor caminho para reclamar sobre eventual propaganda enganosa é a ANS, pois ela tem meios de agir imediatamente sobre o infrator.

Canais da ANS 

Transcrito do site da ANS

O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais

• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105

• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento

• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais. 

Plano de saúde: preço da mensalidade do idoso no plano

Uma leitora relatou que foi informada na operadora de planos de saúde que para o faixa etária dela (59 anos ou mais), o valor mensalidade do plano de saúde seria de pouco mais de R$ 3.000,00. Ela não contratou, pois achou o valor muito alto. E pergunta: é isso mesmo?

Nossa resposta: pode até ser que sim, mas há uma regra que precisa ser atendida pelas operadoras para definir esse preço.

Pela diversidade de oferta, de coberturas adicionais e de condições, não é prudente dizer que o valor está superestimado. Mas está muito acima da realidade do mercado.

Negar o plano de saúde a idosos é proibido

A lei é explícita:

Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.

Lei 9.656 

Embora a lei tenha esse proibição, é inegável que há empresas que tentam barrar o ingresso de pessoas idosas no plano de saúde. O motivo é simples: esse contingente de pessoas tende a gerar maior demanda pelos serviços de assistência médica do que aqueles de faixas etárias menores.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), inclusive, já baixou diversas normas coibindo a prática, como a que impede a comissão diferenciada para os vendedores que vendiam para pessoas idosas (a prática de mercado era zerar a comissão de vendas, como forma de desestimular o negócio).

Parece, pelo relato da leitora, que há outras formas de desestimular a adesão: inflar artificialmente o preço, assustando o comprador.

Como saber se o vendedor está mentindo sobre o preço?

Há uma regra da ANS na precificação dos planos, e vale para todos os planos assinados após 01/01/1999 (base normativa: Resolução Consu ° 6, de 03/11/1998 e  Resolução Normativa 63, de 22/12/2003: o valor da última faixa etária não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira faixa etária.

Veja o exemplo abaixo, com as faixas etárias válidas:

Então, a dica é a seguinte:

1. Descubra o valor da primeira faixa etária;
2. Multiplique por seis;
3. O resultado é o valor máximo da mensalidade para o plano escolhido.

Como descobrir o valor da faixa inicial?

Tenha sempre um neto ou sobrinho imaginário. Digamos que ele tenha 14 anos. Comece sua pesquisa de preços perguntando ao vendedor qual seria o preço para ele, depois aplique a regra acima, para saber o valor máximo que pode ser cobrado por um plano para idoso.

E se a regra não estiver sendo obedecida?

Informe a ANS sobre a situação. Além dos órgãos de defesa do consumidor, há a ANS, que tem promovido sanções àquelas operadoras que são reclamadas, como indicam as notícias da suspensão de comercialização que circulam de tempos em tempos pela imprensa.

Abaixo, reprodução do site da ANS sobre os canais de atendimento:

Canais de Atendimento da ANS

O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento 
• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.  

Reprodução extraída do site da ANS