Planos de saúde: o que é junta médica?

A leitora nos pergunta o que é junta médica e se ela é obrigada a ser avaliada por uma.

A junta médica é um direito do beneficiário de planos de saúde, e é ele quem decide, junto com seu médico, se quer ou mão passar por uma.

A junta médica faz parte da garantia de atendimento

Quando a operadora de planos de saúde nega autorização para realizar um atendimento, ela deve:

• informar o beneficiário em linguagem clara, sobre os motivos da negação;
• caso o beneficiário solicite, emitir documento contendo os dados do pedido negado, inclusive a fundamentação, registrando a cláusula contratual ou a lei e/ou norma em que se baseou; o beneficiário escolhe se quer receber esse documento via correspondência convencional ou meio eletrônico;
• informar sobre a possibilidade de pedir reexame ao Ouvidor, informando os procedimentos necessários para isso;
• informar sobre a possibilidade de instaurar uma junta médica para decidir a questão.

Isso significa que o beneficiário tem o direito de passar por junta médica para que um terceiro decida se o procedimento é cabível ou não.

Por terceiro, entenda-se que o médico que vai decidir (chamado de desempatador) não é vinculado à operadora ou ao beneficiário.

O que é a junta médica

É um procedimento previsto para os casos em que haja divergência técnica entre o médico da operadora e o médico do beneficiário do plano de saúde, cristalizada na negação de autorização para realização do procedimento.

Exceções: 

• Casos de urgência e emergência: o atendimento tem de ser imediato;
• Procedimentos não cobertos.

Quando cabível a junta médica, a operadora deve indicar ao médico do beneficiário uma relação de quatro médicos para que seja escolhido um para ser o desempatador. Portanto, quem escolhe o desempatador é o médico do beneficiário. Se ele não responder dentro do prazo (dois dias úteis), a operadora escolhe.

O médico do beneficiário também pode acatar a decisão da operadora. Neste caso, a resposta deve ser dada em até dois dias úteis, e a junta não é instaurada.

O médico desempatador

O médico desempatador decide se:

• o beneficiário deve estar presente na junta;
• há necessidade de exames complementares;
• o procedimento deve ser coberto ou não.

As despesas decorrentes da junta médica são de responsabilidade da operadora.

A decisão do desempatador é válida para que a ANS conclua ser a operadora está negando autorização de forma indevida.

Sobre os prazos da junta médica

Há variações nos tempo de finalização da junta médica, dependendo da realização de exames, indisponibilidade do beneficiário na junta médica, etc.

Mas o limite para qualquer conclusão é o prazo máximo de atendimento para o procedimento em questão, tema que exploramos neste artigo.

Uma reflexão sobre a negativa de atendimento

O paciente (beneficiário de plano de saúde), quando procura assistência médica, está em um estado de sensibilidade aguçada. Há, por isso, uma tendência de acreditar sem ressalvas no que diz o médico. Infelizmente, há aqueles, uma pequena parcela, que fazem mau uso dessa fragilidade do beneficiário.

Tenho testemunhado casos de cirurgias desnecessárias sendo evitadas por ações de esclarecimento. Os benefícios são, principalmente, evitar que o beneficiário passe por cirurgias desnecessárias, ou invasivas demais, quando há outras opções viáveis.

Dessa forma, sempre é recomendável, sempre que um profissional recomendar algum procedimentos mais agressivo, ouvir uma segunda opinião. Mesmo uma terceira, ou quarta.

Se a recomendação do primeiro médico  passar pelo teste, vale a pena prosseguir com o processo.

Cartão de desconto é plano de saúde?

O leitor conta que um vendedor tentou vender a ele um cartão de desconto dizendo tratar-se de plano de saúde. Ele pergunta se é realmente um plano de saúde.

Nossa resposta: não, o cartão de descontos não é plano de saúde.

Cartão de desconto não é plano de saúde

A lei define bem o que é um plano de saúde, com características obrigatórias e com estrita observância às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Assim como as operadoras de planos de saúde não podem comercializar produtos que não atendam esses requisito da lei, outras empresas não podem comercializar planos de saúde ou utilizar essa nomenclatura em seus produtos, sob pena de caracterizar propaganda.

Genericamente, esses produtos alternativos são agrupados em cartões de desconto, cartões de fidelidade e cartões pré-pagos.

O modo de utilizá-los varia um pouco, mas basicamente é o acesso a uma rede de consultórios e clínicas, que podem ou não fazer exames, com preços diferenciados para os portadores desses cartões. O pagamento é feito diretamente ao médico/clínica, ou é descontado do saldo do cartão pré-pago.

Essa modalidade alternativa ao plano de saúde tem a tendência de crescer nos períodos de crise por causa da mensalidade, muito menor que a dos planos de saúde ou mesmo inexistente.

Há vantagens nos cartões de desconto?

É inegável o direito do cidadão escolher o tipo de garantia que quer ter. Mas, ao fazer isso, é prudente que ele conheça os riscos de uma e outra decisão.

Os cartões representam uma alternativa mais barata, mas não oferecem garantia ilimitada às necessidades de cobertura, Na verdade, nem cobertura têm. Têm uma rede de profissionais e estabelecimentos, sem obrigatoriedade de contrato, que prestam o atendimento mediante pagamento.

A empresa que vende o cartão não tem responsabilidade financeira sobre o atendimento. Caso o atendimento necessite evoluir para uma internação ou procedimento de alta complexidade, por exemplo, os custos serão por conta do paciente, assim como foi o da consulta e eventuais exames.

Portanto, esses cartões apresentam um benefício financeiro limitado e somente isso.

Quais as vantagens do plano de saúde?

O plano de saúde tem algumas definições legais a obedecer:

• A prestação de serviços de assistência médica/odontológica  é continuada;
• Custos do atendimento estão incluídos na mensalidade, dentro da cobertura contratada (exceto coparticipação);
• O prazo é indeterminado. A operadora só pode excluir o beneficiário em caso de inadimplência ou fraude;
• O beneficiário escolhe onde quer ser atendido, na relação de credenciados de seu plano. A operadora precisa informar eventuais mudar e quem substitui o prestador descredenciado;
• A prestação dos serviços de assistência médica deve ser sem limites financeiros.

Os custos da mensalidade podem ser maiores que os dos cartões de descontos. Mas o pagamento pelos atendimento é de responsabilidade da operadora, e sem limites financeiros (repetimos).

Veja aqui o material da ANS sobre o assunto.

Denuncie a propaganda enganosa

O melhor caminho para reclamar sobre eventual propaganda enganosa é a ANS, pois ela tem meios de agir imediatamente sobre o infrator.

Canais da ANS 

Transcrito do site da ANS

O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais

• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105

• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento

• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais. 

Plano de saúde: preço da mensalidade do idoso no plano

Uma leitora relatou que foi informada na operadora de planos de saúde que para o faixa etária dela (59 anos ou mais), o valor mensalidade do plano de saúde seria de pouco mais de R$ 3.000,00. Ela não contratou, pois achou o valor muito alto. E pergunta: é isso mesmo?

Nossa resposta: pode até ser que sim, mas há uma regra que precisa ser atendida pelas operadoras para definir esse preço.

Pela diversidade de oferta, de coberturas adicionais e de condições, não é prudente dizer que o valor está superestimado. Mas está muito acima da realidade do mercado.

Negar o plano de saúde a idosos é proibido

A lei é explícita:

Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.

Lei 9.656 

Embora a lei tenha esse proibição, é inegável que há empresas que tentam barrar o ingresso de pessoas idosas no plano de saúde. O motivo é simples: esse contingente de pessoas tende a gerar maior demanda pelos serviços de assistência médica do que aqueles de faixas etárias menores.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), inclusive, já baixou diversas normas coibindo a prática, como a que impede a comissão diferenciada para os vendedores que vendiam para pessoas idosas (a prática de mercado era zerar a comissão de vendas, como forma de desestimular o negócio).

Parece, pelo relato da leitora, que há outras formas de desestimular a adesão: inflar artificialmente o preço, assustando o comprador.

Como saber se o vendedor está mentindo sobre o preço?

Há uma regra da ANS na precificação dos planos, e vale para todos os planos assinados após 01/01/1999 (base normativa: Resolução Consu ° 6, de 03/11/1998 e  Resolução Normativa 63, de 22/12/2003: o valor da última faixa etária não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira faixa etária.

Veja o exemplo abaixo, com as faixas etárias válidas:

Então, a dica é a seguinte:

1. Descubra o valor da primeira faixa etária;
2. Multiplique por seis;
3. O resultado é o valor máximo da mensalidade para o plano escolhido.

Como descobrir o valor da faixa inicial?

Tenha sempre um neto ou sobrinho imaginário. Digamos que ele tenha 14 anos. Comece sua pesquisa de preços perguntando ao vendedor qual seria o preço para ele, depois aplique a regra acima, para saber o valor máximo que pode ser cobrado por um plano para idoso.

E se a regra não estiver sendo obedecida?

Informe a ANS sobre a situação. Além dos órgãos de defesa do consumidor, há a ANS, que tem promovido sanções àquelas operadoras que são reclamadas, como indicam as notícias da suspensão de comercialização que circulam de tempos em tempos pela imprensa.

Abaixo, reprodução do site da ANS sobre os canais de atendimento:

Canais de Atendimento da ANS

O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento 
• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.  

Reprodução extraída do site da ANS

Reajuste de plano de saúde para idosos

O leitor, de 72 anos de idade, à vista dos constantes  aumentos na sua mensalidade do plano de saúde, nos pergunta se não há uma norma que proíba o reajuste para idosos.

Há, sim, uma norma, mas ela se refere ao reajuste da mensalidade pela variação da faixa etária. O reajuste anual, aquele divulgado pela ANS, que leva em conta a variação de custos médicos, essa é autorizada pelas normas vigentes.

Dessa forma, temos dois tipos de reajuste:

• Reajuste por mudança de faixa etária; e
• Reajuste anual.

O que é o reajuste pela faixa etária

Quando a pessoa muda de faixa etária, dentre as permitidas pela ANS,  operadora pode aplicar um reajuste.

Mas o reajuste não é desconhecido. O contrato deve

• Prever esse reajuste por variação de idade;
• Discriminar quais são as faixas etárias em que o reajuste pode acontecer (sempre de acordo com as normas da ANS); e
• Registrar o índice de reajuste a ser aplicado em cada variação de faixa.

Há três situações para a aplicação desse reajuste:

• Contratos assinados antes de 01/01/1999, desde que não tenham sido adaptados;
• Contratos assinados a partir de 01/01/1999 até 01/01/2004; e
• Contratos assinados depois de 01/01/2004 (início da vigência do Estatuto do Idoso.

Contrato adaptado: é aquele que foi assinado antes de 01/01/1999 e depois sofreu uma negociação para adequação à Lei 9.656, ou seja, para fazer jus aos benefícios introduzidos. Neste casi, deve ser considerada a data do aditivo contratual.
 

1 - Contratos assinados antes de 01/01/1999 (chamados de não regulamentados)

Os reajustes devem seguir o previsto no contrato. 

2 - Contratos assinados entre 01/01/1999 e 01/01/2004 (antes do Estatuto do idoso)

As faixas etárias são:

3 - Contratos assinados após 01/01/2004 (após o Estatuto do idoso)

As faixas etárias são:

O motivo da regra atual é a definição de idoso, pelo Estatuto do Idoso, como sendo "pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos".

 No seu artigo 15, §3°: É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Há, ainda, na Lei 9.656, a proibição de reajuste por varação de idade para idoso que participe há mais de 10 anos do plano de saúde.

O reajuste anual

O reajuste máximo anual é arbitrado pela ANS para todos os contratos individuais ou familiares assinados depois de 01/01/1999 ou adaptados, ou seja, que foram renegociados para atender aos requisitos da lei.

O reajuste anual continua sendo aplicado a todos os contratos  contratos individuais ou familiares assinados depois de 01/01/1999 ou adaptados, independente da fixa etária do beneficiário.

Qualquer dúvida, deixe sua mensagem no formulário de contato do blog, e responderemos tão logo possível.

Prazos máximos de atendimento

Temos recebido vários relatos de beneficiários que buscam atendimento, mas não encontram prestadores com agenda para atendê-los.

Esse é um assunto regulado pela ANS, e julgamos oportuno lembrar as principais regras que regem essa matéria.

Prazos máximos, de acordo com o procedimento/serviço

As normativas da ANS estabelecem prazos máximos de atendimento, de acordo com o serviço/procedimento envolvido. São eles:

O destaque é que esse prazo é contado em dias úteis.

Para ilustrar: caso o beneficiário necessite de uma consulta de hematologia, por exemplo, ela se enquadrará em "outras especialidades" no quadro acima. O que significa que o prazo é de 14 dias úteis. Se for em clínica médica, o prazo é de 7 dias úteis. 

Algumas informações dependem de auxílio para obtenção. Por exemplo, os procedimentos de alta complexidade (PAC). Para verificar se o procedimento faz parte da cobertura e se é um PAC, a ANS disponibilizou, neste link, um processo de informação. É só preencher os dados do plano (primeira página), o procedimento (na segunda página) e a terceira página mostrará a descrição do procedimento e a informação sobre ser ou não PAC. 

Uma dificuldade na consulta é que o médico nem sempre descreve exatamente o procedimento, embora a regra exija o código. Nestes caso, o beneficiário deve solicitar ajuda à operadora ou a alguém com experiência no segmento.

Como funciona a regra dos prazos máximos?

Quando o beneficiário não consegue um prestador (médico, hospital, laboratório, nutricionista, etc.), deve realizar contato com a operadora e relatar sua necessidade. A partir desse contato, a operadora deve indicar, dentro dos prazos máximos previstos na tabela acima, um prestador que realize o atendimento ao beneficiário.

ATENÇÃO: nestes casos, quem escolhe o prestador é a operadora. Ele pode não ser o de preferência do beneficiário, mas é o que tem disponibilidade para atendimento.

Dicas úteis

1. Ao ligar para a operadora, anote sempre o número do protocolo de atendimento. Ele é de fornecimento obrigatório; caso a operadora se recuse a fornecer o protocolo, identifique a atendente e registre data e hora da ligação;
2. Forneça as informações da necessidade à atendente. Caso seja necessário, solicite ajuda para identificar, por exemplo, se o procedimento é de alta complexidade ou não. Ou seja, exerça seu direito à obtenção de informação da operadora;
3. Antes de encerrar a ligação, solicite o envio da gravação do atendimento. A operadora é obrigada a manter a gravação por 90 dias, no mínimo. Prefira, se possível, receber a gravação por e-mail, pois é mais ágil que a correspondência convencional.

Esses cuidados serão úteis caso a operadora não atenda seu pedido, ou o faça fora do prazo. 

Manter o plano de saúde na aposentadoria - quem tem direito?

O leitor relata que é funcionário de uma empresa há 14 anos e sempre contou com o benefício do plano de saúde. A empresa desconta, mensalmente, um valor fixo referente ao plano de saúde, independente da utilização. Ele pretende se aposentar em agosto/2019 e quer saber se tem direito a manter o plano de saúde da empresa.

Plano de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa

A Lei 9.656 e os normativos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) garantem aos aposentados e demitidos sem justa causa a manutenção do plano de saúde da empresa, desde que:

• O funcionário seja contributário; 
• A demissão, se for o caso, tenha sido sem justa causa; 
• O aposentado/demitido sem justa causa arque com as despesas do plano de saúde. 

O fato de ter um desconto mensal, independente da utilização de serviços, permite concluir que o funcionário contribui para o pagamento do pgamento, sendo, portanto, contributário.

Tempo de permanência no plano de saúde

Para aposentados que contribuiram por 10 anos ou mais, que é o caso do leitor, o direito de permanência é vitalício, desde que ele arque com as despesas do plano ou não seja empregado em empresa que ofereça o plano de saúde como benefício.

Quando o aposentado não contribuiu por 10 anos ou mais, ele terá direito de manter o plano na razão de 1 ano de manutenção para cada ano trabalhado.

Dependentes

O aposentado (no caso de nosso leitor) tem o direito de manter os dependentes no plano de saúde, desde que já inscritos no plano na época da aposentadoria. Cabe ao aposentado decidir se vai manter somente para si, ou também para seus dependentes.

Além disso, a inclusão de novo cônjuge ou filhos é garantida. 

Comunicação do direito ao funcionário

A empresa empregadora tem a obrigação de comunicar ao funcionário seu direito de manutenção do plano, devendo fazê-lo no ato da comunicação da aposentadoria.

Da responsabilidade da operadora

A operadora, antes de cancelar o plano de funcionário desligado, deve se certificar de que o mesmo recebeu a comunicação sobre seu direito de manutenção no plano, sob pena de cominações da ANS.

Prazo para exercer o direito

O funcionário em processo de aposentadoria tem o prazo de 30 dias, contados a partir da comunicação de seu direito de manutenção, de informar sua decisão sobre manter ou não o plano atual.

Valor da mensalidade

O aposentado deve receber a tabela de preços válida para o plano de saúde estratificada em faixas etárias e essa tabela, com as devidas atualizações, deve estar disponível para consulta em qualquer tempo. Esta regra não se aplica somente se a formação de preços for pós estabelecida.

É permitida contratação, pela empresa, de plano de saúde com condições diferenciadas ao aposentado, tais como abrangência, cobertura, faixas etárias, etc. Este mecanismo atinge diretamente o preço do plano, tornando-o mais acessível.

Grávida em carência pode usar o pronto atendimento para complicações gestacionais?

A beneficiária tem plano de saúde coletivo empresarial Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, mas está em carência. Deseja saber se pode o pronto atendimento para complicações na gestação.

Carências - diferenças entre os eventos

Há três agrupamentos básivos de carências, e essa diferenciação é importante para entender os direitos de atendimento (considerando o plano da beneficiária).

São esses os agrupamentos e seus prazos máximos:

• Urgência/emergência: 24h;
• Parto a termo: 300 dias; e
• Demais eventos: 180 dias.

Carência para o parto normal

O parto normal tem carência de 300 dias. Pode ser menor, se o contrato prever. Nunca será maior, ou estará irregular perante a lei.

Após 24h de contratação

Passadas as primeiras 24h do contrato, qualquer evento de urgência ou emergência deve ser coberto pela operadora, independente da sua origem ou classificação.

Para ficar claro, a lei estabele o que é urgência e emergência:

• Emergência: casos que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
• Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Se o atendimento em pronto atendimento evoluir para internação, há duas possibilidades

• Carência de 180 dias não cumprida; e
• Carência de 180 dias já cumprida.

Carência de 180 dias já cumprida

Se a carência de 180 dias já foi cumprida, a internação deve ser coberta pela operadora.

Se houver necessidade de parto por causa da urgência/emergência,este também deve ser coberto pela operadora.

Carência de 180 dias ainda não cumprida

Se a carência de 180 dias ainda não foi cumprida,  após 12h de atendimento no pronto socorro (atendimento ambulatorial) a cobertura cessa. Quer dizer que não haverá cobertura para o parto ou qualquer procedimento considerado como hospitalar.

A remoção para outro hospital é de responsabilidade da operadora. Caso não seja possível remover a paciente, é de responsabilidade da família negociar as condições financeiras do atendimento em internação. Quem declara a impossibilidade de remoção é o médico assistente.

Inclusão do recém nascido no plano

Como o plano da beneficiária é Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, ela pode inscrever o recém nascido no plano.

O recém nascido cumprirá carência de 180 dias somente pela mesma quantidade de dias que faltar à mãe, caso ela ainda em carência (de 180 dias). 

Caso a mãe já tenha cumprido a carência de 180 dias de forma integral, o recém nascido não terá carências a cumprir.

Mas ATENÇÃO: o prazo máximo para inscrição do recém nascido no plano sem contar novo período de carências é de 30 dias após o parto. Após esse prazo, ele terá de cumprir período integral de carência, ou seja, 180 dias.

Plano empresarial: há como o contratante saber o índice do reajuste?

O beneficiário de plano enviou uma consulta sobre reajuste de contratos coletivos empresariais, aqueles contratados por empresas para seus funcionários. Seu contrato tem 17 beneficiários.

Recebeu no último período um reajuste de mais de 20%,e ficou espantado, claro, com os números. A operadora alega que esse índice foi aplicado a todos os contratos do agrupamento, e representa a aplicação das regras previstas no contrato.

O beneficiário alega não ter como saber se está certo o cálculo.

Contratos coletivos empresariais, ou plano empresarial

O contrato coletivo empresarial é aquele contratado pela empresa a seus funcionários. Pode incluir os dependentes do titular do plano, se previsto em contrato.

A ANS dividiu essa modalidade em dois tipos:

• Contratos com 30 vidas ou mais; e
• Contratos com menos de 30 vidas.

Os contratos com 30 vidas ou mais são reajustados mediante negociação livre entre as partes. 

Os contratos com menos de 30 vidas têm um processo diferente para o cálculo do reajuste. Devem integrar um agrupamento de contratos, o chamado pool de risco.

Pool de risco

O pool de risco é o agrupamento de todos os contratos da operadora com menos de 30 beneficiários. O objetivo é a diluição dos riscos em grupos maiores que os do contrato isolado.

Isto porque normalmente o reajuste se baseia na utilização dos serviços pelos beneficiários. Se a utilização é alta, o reajuste é maior. O agrupamento permite diluir eventuais aumentos de utilização pela massa total dos contratos agrupados.

A medida é protetiva aos contratantes/beneficiários, e segue a mesma lógica dos seguros de automóveis, onde uns usam e outros não. Ademais, o contratante não tem, na prática, nenhum poder de barganha com a operadora. Assim, é uma medida acertada da ANS.

Como "conferir" o índice

Na prática, não há mecanismos que garantam a "conferência" do índice. Mas há medidas obrigatórias impostas pela ANS às operadoras para que haja clareza no processo:

• O contrato para empresas com menos de 30 vidas deve prever, de forma clara, o processo de cálculo do índice. Essa cláusula contratual servirá como base para reajuste de todos os contratos do pool de risco;
• No mínimo 30 dias antes da aplicação do reajuste o contratante deve receber um extrato pormenorizado com todos os ítens considerados para o reajuste;
• O extrato deve conter o critério do reajuste, as variáveis e a memória do cálculo utilizado para sua obtenção; Estas informações já possibilitam conferência, embora limitada, do índice obtido pela operadora;
• O extrato deve indicar a quem recorrer, na operadora, para sanar eventuais dúvidas sobre o índice/processo de obtenção;
• Se o reajuste for a aplicação de um índice de mercado, o extrato deve conter a informação do valor considerado.

Ainda assim, o empresário pode conferir o extrato para identificar se as informações referentes à sua massa de beneficiários estão corretas.

São erros comuns:

• Considerar o valor total das despesas médicas sem descontar o valor de coparticipações;
• Envio de gastos de beneficiário que não pertence ao contrato;
• Duplicidade de contas;
• Etc.

Consulte a página da operadora

É obrigatório que a operadora divulgue emn sua página os dados sobre o reajuste aplicado: contratos, planos e o índice a ser aplicado.

Normalmente a operadora utiliza algumas palavras-chave para indicar onde estão essas informações, sendo comuns: "AGRUPAMENTO DE CONTRATOS", "RN 309", "POOL DE RISCO".

No hospital, o médico falou que eu tinha preexistência e meu procedimento não seria coberto pelo plano de saúde

A beneficiária relata que, em atendimento hospitalar, o médico disse a ela que ela tinha uma preexistência: miopia. Por esse motivo, o plano de saúde não cobriria seus procedimentos. O caso era de um atendimento em pronto socorro que evoluiu para internação.

As regras da preexistência (doenças e lesões preexistentes)

Se há uma doença ou lesão preexistente, alguns procedimentos realmente podem não ser cobertos, pelo prazo máximo de 24 meses a partir da assinatura do contrato. Esse período sem cobertura total é chamado de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).
Os procedimentos excluídos da cobertura, nesse caso, são:

• Leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
• Procedimentos de alta complexidade; e
• Cirurgias.

Mas, ATENÇÃO: a negativa só pode ocorrer se a necessidade por qualquer dos procedimentos listados acima for motivada pela doença ou lesão preexistente.
Um exemplo: o beneficiário declarou uma preexistência qualquer. Sofre um acidente em casa que necessita de cirurgia. Apesar de estar em COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, a necessidade de cirurgia não foi motivada pela doença preexistente, e deve ser autorizada pelo plano de saúde.

O caso

Estranhamente, a notícia da falta de cobertura foi dada pelo médico assistente, que sabia qual era a doença preexistente. As regras do sigilo médico, em tese, impediriam que ele tivesse acesso a essa informação, pois ela foi prestada à operadora que se obriga a sigilo, e somente poderia fornecer a terceiros, inclusive médicos, com a autorização do paciente/beneficiário.
Se a informação da preexistência foi transmitida pelo médico, ele deveria saber que o atendimento não foi motivado pela preexistência, o que torna a situação ainda mais estranha.

O que fazer

O caso configura uma negativa de atendimento, regulada pela ANS em seus normativos.
O beneficiário deve fazer o seguinte:

1 – Entrar em contato com a operadora

Ligar para o número de relacionamento divulgado pela operadora. No caso em questão, a operadora é de grande porte e precisa ter atendimento 24h.

2 – Solicitar e anotar o número de protocolo

No início da ligação, a operadora de planos de saúde deve fornecer o número do protocolo do atendimento. Se ela não o fizer, solicite esse número e anote-o.
Caso seja necessária uma reclamação à ANS, o protocolo é muito importante.

3 – Fornecer as informações do atendimento médico

O médico deve ter fornecido as informações técnicas do atendimento negado, e estas devem ser solicitadas pelo profissional da operadora.

4 – Anotar o desfecho

A operadora pode autorizar a realização ou confirmar a negativa de atendimento. Qualquer que seja o desfecho, é importante anotá-lo, assim como o nome do atendente, para acompanhar o caso.
IMPORTANTE SABER QUE a operadora precisa responder dentro dos prazos máximos de atendimento estabelecidos pelos normativos, ou em até cinco dias úteis. No caso de internação em andamento, não poderá haver demoras na resolução. Em casos de urgência/emergência, diz a norma, a resolução deve ser imediata.

5 – Caso haja negativa de atendimento

Em caso de negativa de atendimento, a operadora deve informar ao beneficiário o motivo da negativa de autorização e indicar a cláusula contratual ou item da lei em que se baseia essa negativa.
A operadora deve informar ao beneficiário que o pedido pode ser reanalisado, e apresentar a ele os procedimentos necessários.
Deve informar também que há a possibilidade de solicitar uma junta médica para decidir sobre o caso. Mas este caso não é aplicável em casos de urgência e emergência, pois a agilidade é importante nestes casos.

6 – Solicitar formalização da negativa de atendimento

Se o procedimento for negado, o beneficiário pode pedir que haja formalização, e deve escolher entre receber esse documento por correspondência ou meio eletrônico.
A operadora tem o prazo máximo de 24h para providenciar o envio.
DICA: peça, sempre que possível, o envio eletrônico, que é sempre mais rápido que a correspondência tradicional.

7 – Solicitar a gravação do atendimento telefônico

As operadoras são obrigados manter gravação dos atendimentos telefônicos. Peça, antes de finalizar o atendimento, que lhe seja enviada a gravação desse atendimento.
DICA: tenha no seu telefone um aplicativo para gravar as ligações realizadas/recebidas. Caso a operadora se negue a enviar, você a terá no seu aparelho.

Mas, e daí? “Continuo sem atendimento”

Se os procedimentos não fizerem a mágica de fazer o atendimento ser autorizado, ao menos o beneficiário tem elementos que embasem eventual acionamento do poder judiciário.
O melhor caminho é sempre acionar a ouvidoria e solicitar reexame. Se não tiver sucesso, registrar uma reclamação na ANS. Esta vai instaurar um processo para intermediar o conflito, o que pode ter resultados satisfatórios.
No caso em questão, a operadora deve comprovar que a necessidade de atendimento foi causada pela preexistência (miopia). Se não comprovar, fica caracterizada uma negativa indevida, e a operadora pode sofrer sanções (administrativas e financeiras).

Canais da ANS 

Transcrito do site da ANS

O registro de reclamações é feito pelos canais de relacionamento da Agência listados abaixo. É importante que o beneficiário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento
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A mensalidade de meu plano está muito cara. Posso mudar de plano?

Uma leitora disse que a mensalidade de seu plano está muito alta, e quer saber se é possível mudar de plano para pagar uma mensalidade menor.

Há, sim, essa possibilidade. É a chamada portabilidade de carências, em que acontece a troca sem que haja necessidade de cumprir carências já cumpridas na operadora anterior.

Vamos considerar que a portabilidade será exercida por vontade do beneficiário, para explicar este processo. (Há outras possibilidades, que vamos explorar em outros textos).

Por que é interessante fazer a portabilidade

Às vezes, o plano de saúde do beneficiário tem características que não são as mais adequadas para ele. Por exemplo, o plano de um beneficiário (sexo masculino) tem cobertura obstétrica, mas o beneficiário é solteiro e não tem porque ter essa cobertura.

Ou o beneficiário mora em uma cidade da qual não sai senão raramente, mas seu plano tem cobertura nacional.

É óbvio que essas características encarecem a mensalidade, com benefícios das quais não se aproveitará o consumidor.

Nestes casos, é importante considerar a troca de plano para reduzir suas despesas mensais.

 

Quando exercer a portabilidade

O momento de exercer a portabilidade é, nesta data (20/03/2019), do primeiro dia útil do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subsequente.

Por exemplo, se o contrato foi assinado em 15/08/2010, a portabilidade deve ser exercida do primeiro dia útil de agosto (mês de aniversário do contrato) até o último dia útil de novembro (terceiro mês subsequente ao da assinatura do contrato).

DICA: se o beneficiário não souber a data do contrato, basta ligar para a operadora e solicitar a informação.

Há uma regra, ainda, que obriga a operadora a publicar esta informação no site, para consulta de cada beneficiário.

ATENÇÃO: Em junho/2019, esta regra vai mudar. Em vez da janela apresentada acima, a portabilidade poderá ser exercida em qualquer momento, desde que atendidas as demais condições (veja na continução deste texto).

 

Adimplência

O plano deve estar com os pagamentos em dia.

 

Prazo de permanência

O tempo no plano de origem (contrato atual) deve ser, na primeira portabilidade:

1. De dois anos, no mínimo, caso não tenha cumprido cobertura parcial temporária;
2. De três anos, no mínimo, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária.

Nas demais ocasiões em que exercer a portabilidade, o prazo de permanência deve ser de no mínimo um ano.

LEMBRETE: COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA é aquele período em que a cobertura não é completa em virtude da existência de doenças e lesões no momento da adesão.

ATENÇÃO: Em junho/2019, esta regra vai mudar. Veja como fica na segunda portabilidade:

1. De um ano, no mínimo, caso mão tenha cumprido novas carências no plano atual;
2. De dois anos, no mínimo, caso tenha cumprido novas carências no plano atual.

Observação: A partir de junho/2019, será permitida a portabilidade para planos com cobertura maior que a do plano de origem. O beneficiário que optar por esta modalidade pode ter de cumprir carências para a nova cobertura, sendo dispensado apenas das carências já cumpridas no plano de origem.

 

Tipo de plano

O plano de origem tem de ser regulamentado, ou seja, deve ter sido assinado depois de 01/01/1999, ou deve ter sido adaptado.

Se não souber qual é o seu caso, pergunte à operadora.

 

Forma de contratação

A forma de contratação deve ser Individual/familiar ou coletivo por adesão (aquele contratado para categorias profissionais, associações, etc.).

ATENÇÃO: Em junho/2019, esta regra vai mudar. Qualquer plano, independe da forma de contratação, poderá ser objeto de portabilidade, observadas as demais regras.

 

Cobertura do plano

Na regra válida até junho/2019, a cobertura do plano de origem deve ser igual ou menor que o do plano de destino.

A partir de junho/2019, não há mais esta limitação. Em contrapartida, o beneficiário pode ter de cumprir carências para os procedimentos da nova cobertura contratada.

 

Faixa de preço

A faixa de preço do plano de origem e destino deve ser a mesma, na regra atual e na nova.

Para saber os planos com faixas de preços compatíveis, entre nesta página da ANS e informe seus dados. O próprio site da ANS o  orientará no processo.

 

Resumo

CPT: COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA é aquele período em que a cobertura não é completa em virtude da existência de doenças e lesões no momento da adesão.

CPT : COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA é aquele período em que a cobertura não é completa em virtude da existência de doenças e lesões no momento da adesão ou da portabilidade no plano de destino.

DICA: se o beneficiário não souber alguma das informações necessárias, basta ligar para a operadora e solicitar a informação.

Há uma regra, ainda, que obriga a operadora a publicar esta informação no site, para consulta de cada beneficiário.